Критерии хирургической реваскуляризации нижних конечностей через бассейн глубокой артерии бедра у больных с полисегментарными атеросклеротическим поражениями при критической ишемии
|
СтатусДиссертация была зашищена 29 апреля 2009Утверждена Национальным Советом 18 июня 2009 Автореферат – 1.11 Mb / на румынскомДиссертацияCZU 617.58:616.137.83-004.6-005.4(089)
|
Ключевые слова
Облитерирующий атеросклероз - критическая ишемия нижних конечьностей - полисегментарное поражение - глубокая артерия бедра - профундо-аортальный индекcАннотация
В диссертации представлены результаты комплексного хирургического лечения 750 больных с критической ишемией нижних конечностей, cпровоцированной полисегментарными атеросклеротическими поражениями аорто-бедренно-подколенно-тибиальных сегментов за период с 1998 по 2005 годы.
Из общего количества больных с критической ишемией, включённых в исследование, 350 (46,6 %) составили контрольную группу, а 400 (53,3 %) – основную исследуемую группу. Пациенты с критической ишемией из обеих групп были подвержены комплексному обследованию и лечению. Большинство больных составили мужчины в возрасте от 16 до 83 лет. 279 (69,7 %) пациентов из основной исследуемой группы и 273 (78 %) из контрольной группы находились в возрасте 45 - 65 годами, т. е. являлись представителями трудоспособного населения.
Был предложен алгоритм диагностики и лечения, отличающийся от общепринятых, (российский Консенсус, европейский Консенсус TASC) вновь разработанным и внедрённым профундо (глубокобедренно) – аортальным индексом, позволяющим прогнозировать исход реконструктивных сосудистых операций с восстановлением кровотока через бассейн глубокой артерии бедра у больных с критической ишемией нижних конечностей. Локализация атеросклеротического поражения у большинства больных из обеих групп была в аорто-бедренно-подколенно-тибиальных сегментов с, и без поражения устья глубокой артерии бедра. Также были введены изменения в классификацию хронической ишемии нижних конечностей А. В. Покровского, которые состоят в нижеследующем: IV стадия разделена на 2 подгруппы, соответственно «а» и «б»:
- IV «а» стадия – больные с дистальными язвенно-некротическими поражениями, включающими менее 2/3 тканей стопы и не распространяющихся проксимальнее плюсне-предплюсневого сустава (показаны реконструктивные операции на сосудах)
- IV «б» стадия - больные с массивными язвенно-некротическими дистальными поражениями, включающими более 2/3 тканей стопы и/или переходящих проксимальнее плюсне-предплюсневого сустава (рекомендуются первичные ампутации)
Профундо-аортальный индекс составляет отношение суммы диаметров глубокой артерии бедра (наружного в устье, наружного и внутреннего в проходимой дистальной части) к сумме диаметров аорты на уровне почечных артерий и на уровне бифуркации. Согласно проведённым исследованиям в основной группе больным со значением профундо-аортального индекса от 0,3 и выше показана реваскуляризация через бассейн глубокой артерии бедра, оказавшимися успешными в 96,5 % случаев.
В случаях, где профундо-аортальный индекс менее 0,3 % - показано дополнительное одномоментное бедренно-дистальное шунтирование, т. к. глубокая артерия бедра не пригодна для адекватной ревакскуляризации. Исходя из результатов исследования с учётом уровня профундо-аортального индекса и исключением из основной группы больных с IV «б» стадии ишемии изменилась структура оперативных вмешательств, а так же уменьшилось количество неудач в основной группе по сравнению с контрольной :
- в основной группе увеличилось число одномоментных бедренно-дистальных реконструкций (26 - основная группа, 6 - контрольная группа), что привело к уменьшению количества повторных вмешательств при неадекватных реваскуляризациях через глубокую артерию бедра.
- увеличилось число высоких аорто-бедренных шунтов, предпочитая их подвздошно-бедренным.
- появились нововведённые методы у 24 больных из исследуемой основной группы, проведены успешные бедренно-глубокобедренные шунтирования или протезирования.
Таким образом изменение подхода к алгоритму обследования, разработка и внедрение чётких критериев для осуществления возможностей реваскуляризации через бассейн глубокой артерии бедра, а также выполнение к классификации хронической ишемии нижних конечностей привело к улучшению результатов хирургического лечения больных с критической ишемией нижних конечностей в основной исследуемой группе по сравнению с контрольной:
- снижение уровня высоких ампутаций на 0,5 % (5 % - основная группа, 8, 8 % - в контрольной группе);
- уровень спасённых конечностей составил 91,8 % в основной и 86,8 % в контрольной группах;
- у пациентов с уровнем профундо-аортального индекса выше 0,5 не произведено ни одной высокой ампутации, в группе с уровнем профундо-аортального индекса равным 0,31 - 0,5 произведено всего 5 высоких ампутаций, в группе со значением профундо-аортального индекса ниже 0,31 произведено 15 высоких ампутаций;
- уровень смертности уменьшился от 4,28 % в контрольной группе до 3,5 % в основной группе за счёт уменьшения количества повторных вмешательств и высоких ампутаций после неудачных реконструкций.
Официальные оппоненты
- Anatol Ciubotaru
доктор хабилитат, профессор, Государственный университет медицины и фармации им. Николая Тестемицану - Cazacov Vladimir
доктор, доцент
Диссертации
