Markerii biochimici ai retinopatiei hipertensive
|
СтатусДиссертация была зашищена 4 мая 2022Утверждена Национальным Советом 30 сентября 2022 Автореферат – 0.50 Mb / на румынском – 0.53 Mb / на английскомДиссертацияCZU 617.735:616.12-008.331.1-078:577.1(043.2)
|
Аннотация
9
INTRODUCERE
Actualitatea și importanța problemei cercetate
Hipertensiunea arterială (HTN), cea mai frecventă maladie cardiovasculară, constituie o importantă problemă de sănătate publică. Prevalența HTN variază între 5-10% în ţările subdezvoltate şi 20-30% în cele industrializate, la nivel mondial atestându-se o afectare de cca 40% a persoanelor cu vârsta de peste 25 ani [1].
Fiind supranumită "killerul silențios", HTN reprezintă un factor de risc pentru o serie de patologii oculare, însă anume retinopatia hipertensivă (RH), în care vasele retiniene suferă modificări, este cea mai des întâlnită. Pericolul constă în neconștientizarea prezenței bolii, datorită inexistenței semnelor premonitorii, simptomele de obicei dezvoltându-se în stadiile tardive [2]. Termenul de RH a fost descris pentru prima dată la sfârșitul anilor 1800, de către Marcus Gunn, la pacienții cu maladie renală hipertensivă, cercetătorii sugerând utilizarea RH drept marker al leziunilor organelor țintă [3].
Cercetătorii utilizează și consideră RH un marker pentru o serie de afecțiuni vasculare, cât și un semn prevestitor al riscului de accident vascular cerebral (AVC), al maladiilor cardiovasculare, microalbuminuriei, bolii cronice renale și chiar a decesului [3,4] Însă deocamdată, evaluarea semnelor hipertensive ale retinopatiei apare doar în ghidurile clinice pentru gestionarea pacienților cu HTN [3].
Studiile epidemiologice vaste bazate pe populație au indicat faptul că 3 – 14% din adulții non-diabetici cu o vârstă > 40 ani au modificări caracteristice RH. S-a evidențiat și o diferență etnică și rasială în incidența RH, atestându-se 17.2% la asiatici și o incidență relativ mai mică la populația albă (11.9%) și africană (13.9%). S-a remarcat o prevalență mai înaltă în grupa de vârstă 40 – 60 de ani, bărbații fiind mai predispuși de a dezvolta retinopatie, conform studiilor din India, pe când în cele europene se remarcă o mai mare afectare a genului feminin [5-7].
Cercetările recente au stabilit că în populația hipertensivă, pacienții cu TA înaltă, în ciuda terapiei medicamentoase, au avut o frecvență mai mare a semnelor de retinopatie, comparativ cu cei a căror TA a fost controlată sau la cei normotensivi. Această constatare indică faptul că semnele hipertensive ale retinopatiei ar putea fi și un indicator al controlului presiunii sangvine [8]. Tiparele modificărilor vasculare specifice retinei variază în funcție de valorile TA actuale și din antecedente. Constricție arteriolară retiniană generalizată apare, de obicei, la pacienții cu HTN pe termen lung și este independent asociată cu nivelurile în antecedente ale TA, măsurate cu până la 10 ani înainte de evaluarea retinei [8].
În contrast, leziunile arteriale focale cât și leziunile la nivel de retină (hemoragii retiniene, microaneurismele și exsudatele moi „vătoase”) pot indica mai multe modificări tranzitorii ale TA și sunt legate doar de TA măsurată simultan [6,8,9].
10
RH posedă un fenotip vascular complex, astfel incluzând trei etape fiziopatologice separate, ce creează un spectru larg de modificări vasculare retiniene, ce reflectă severitatea și durata amplificării TA. Cele mai comune leziuni retiniene întâlnite sunt hemoragiile și microanevrismele (3-17%). Exsudatele cu aspect vătos se întâlnesc relativ mai rar (0.3%). Îngustarea focală arteriolară și încrucișările arterio-venoase sunt atestate în 7-12%. Incidența cumulativă pe 10 ani ale acestor semne retiniene este de 16% [6].
Aceste modificări se explică prin capacitatea specifică de autoreglare a vaselor retiniene ca răspuns la modificările TA și permite menținerea unui flux vascular retinian stabil prin vasoconstricție arterială activă. Mecanismele de autoreglare explică vasoconstricția arterială, precum și specificele exsudate „vătoase” și hemoragiile profunde asociate cu ocluziile arteriolare [10].
Adițional autoreglării, a doua caracteristică a circulației retiniene este prezența unei bariere hemato-retiniene (BHR), leziunea căreia este responsabilă pentru hemoragiile superficiale retiniene, edemul retinian și exsudatele profunde („exsudatele uscate”) [6].
Se atestă o interrelație între dezvoltarea complicațiilor hipertensive microvasculare și macrovasculare și leziunile generate de prezența radicalilor liberi. Mai multe căi biochimice au fost asociate cu amplificarea formării de radicali liberi la pacienții cu HTN, care ar putea fi considerat unul dintre mecanismele patogenice ale HTN și, probabil, din mecanismele dezvoltării RH [11].
Speciile reactive de oxigen și azot cuprind derivații reactivi ai NO și superoxidului, care sunt generați continuu și sunt mediatori esențiali ai metabolismului celular, funcționând în calitate de mesageri intra- și intercelulari, reglatori ai expresiei genelor și inductori ai morții programate a celulei. În cantități excesive, speciile reactive pot deteriora celulele musculare vasculare, interfera cu căile de semnalizare sau promova răspunsurile aberante la stres [12].
Dereglarea mecanismelor de asigurare a homeostaziei speciilor reactive de oxigen și azot, asociate cu creșterea producției și scăderea clearance-ului acestor compuși, va determina acumularea lor și activarea căilor de semnalizare sensibile la stres, oxidarea atipică, peroxidică a lipidelor și deteriorarea proteinelor, care vor provoca leziuni celulare și contribui la complicațiile vasculare ale hipertensiunii. Stresul oxidativ și nitrosativ a fost direct incriminat în mecanismele dezvoltării rigidității vasculare și disfuncției endoteliale în corelație cu hipertensiunea [13-15].
Adițional la modificările vasculare, în general, și ale celor retiniene, în particular, la afectarea retinei în hipertensiune ar putea contribui particularitățile metabolice ale țesutului și dereglările specifice ce au loc în metabolismul celulelor retiniene. Retina posedă o rată metabolică ridicată și funcționează pe deplin în condiții de respirație aerobă [16]. Totodată, metabolismul oxidativ nu este uniform în toată retina, fenomen relevat de distribuția diferită a mitocondriilor [17].
11
Deficiențele în metabolismul energetic, datorită discrepanțelor dintre necesități și aprovizionare, precum și de afectarea proceselor energogeneratoare mitocondriale, identificate în hiperglicemii, în mutații ale DNA-ului mitocondrial, asociate cu disfuncționalitatea proteinelor mitocondriale și în stres oxidativ, pot duce la retinopatie, deficite vizuale, degenerare neuronală și eventual la orbire [18].
Ochiul este expus constant și la acțiunea unor factori exogeni (radiații ionizante, toxine, lumină ultravioletă etc.) cu efecte potențial dăunătoare, ce pot cauza dezechilibru între oxidanți și antioxidanți și leziuni retiniene ulterioare. O depășire a factorilor de protecție va induce modificări patologice ale retinei vizualizate în cadrul fundoscopiei [19].
Astfel, este unanim recunoscut rolul stresului oxidativ și nitrosativ în dezvoltarea hipertensiunii arteriale și a retinopatiei hipertensive. În același timp, numărul studiilor referitor la mecanismele prin care acest proces este implicat în afectarea retinei rămân a fi incomplet elucidate. Rolul stresului oxidativ și nitrosativ în dezvoltarea RH a fost demonstrat indirect prin identificarea amplificării activității gamma-glutamil transferazei și a nivelurilor de feritină în sângele pacienților cu RH [20], a corelării modificărilor valorilor GSH/GSSG și a LDL-Col cu dinamica perturbărilor în vasele retiniene la pacienții cu hipertensiune [21,22]. Cu toate acestea, este încă controversat dacă SO și SN au un efect cauzal în dezvoltarea RH sau sunt o consecință a leziunilor tisulare [23]. Datele existente sunt insuficiente și pentru a atribui cu certitudine rolul diferitor factori (stres oxidativ, stres nitrosativ, sistem antioxidant, inflamație etc.) în lanțul verigilor patogenice ale retinopatiei hipertensive, precum și a utiliza markerii specifici în diagnosticul, pronosticul și monitorizarea stării patologice.
Studiile antecedente ale modificărilor metabolice asociate RH și aprecierea utilității unor markeri în diagnosticul stării patologice au fost efectuate în serul sangvin al pacienților. Totodată, ochiul este un organ cu un anumit grad de autonomie structurală, funcțională și metabolică, modificările sangvine nefiind o reflecție fidelă a schimbărilor oculare. Filmul lacrimal este un lichid biologic policomponent, compoziția căruia este corelată cu funcțiile inerente ale structurilor oculare și reflectă primar modificările fiziologice și patologice locale. Fiind convențional accesibilă, lacrima reprezintă un material biologic valoros pentru cercetarea aparatului vizual [24]. Investigarea diferitor markeri reprezentativi în lacrimă în diverse patologii oculare ar putea fi un instrument util în diagnosticul lor, datorită varietății semnificative și prezenței în diferite compartimente/structuri ale ochiului a multiplilor compuși chimici [25,26].
În concluzie putem menționa cu certitudine că RH este o afecțiune multifactorială. De-a lungul timpului au fost propuse o serie de mecanisme pentru a explica căile de dezvoltare a complicațiilor microvasculare oculare, unul din ele fiind deteriorarea reglării vaselor retinei condiționată de mărirea sistemică a TA. Doar TA nu poate explica pe deplin expansiunea
12
retinopatiei, sugerând existența unor factori predispozanți și cauzali suplimentari. Pe lângă HTN esențială și secundară, o multitudine de alți factori declanșatori au fost incriminați în patogeneza RH: inflamația (demonstrându-se o cantitate amplificată de proteină C reactivă cu sensibilitate ridicată), SO (determinându-se un nivel crescut de feritină serică și gamma-glutamil transferază), disfuncția endotelială (nivel ridicat al factorului von Willebrand), angiogeneza stimulată (concentrații scăzute de adiponectină și niveluri crescute de leptină) și factori individuali precum greutatea redusă la naștere, indicele de masă corporală ridicat, consumul de alcool etc.[20, 27-33].
Totuși, până în prezent diagnosticul RH se bazează preponderent pe evaluarea oftalmologică a pacienților. Unicitatea vaselor retiniene ține de accesibilitatea ușoară pentru o examinare fizică, însă consultul fizic depinde de dexteritatea și experiența medicului-oftalmolog și este în mare măsură subiectiv. În acest context, markerii biochimici ar putea fi utili nu doar în înțelegerea mecanismelor patogenice ale RH și estimarea pe deplin a modificărilor metabolice patologice la nivelul retinei cauzate de HTN, ci și în obiectivizarea și cuantificarea modificărilor în cadrul diagnosticului RH și în stabilirea unei tactici de tratament corecte, personalizate, precum și în monitorizarea eficienței tratamentului și evoluției retinopatiei.
Urmare a celor expuse, este imperativă identificarea unor markeri obiectivi ai afectării oculare în HTN, care să se contureze ca indici promițători explicativi și markeri de laborator ai dereglărilor metabolice.
Scopul cercetării a fost studierea rolului stresului oxidativ, al sistemului antioxidant și sistemului renină-angiotensină în patogenia retinopatiei hipertensive şi identificarea unor markeri de laborator pentru diagnosticul și monitorizarea patologiei.
Obiectivele cercetării:
1. Studiul modificărilor indicilor stresului oxidativ și ai sistemului antioxidant în ser și lacrimă la pacienții cu hipertensiune primară cu diferit grad de retinopatie hipertensivă.
2. Evaluarea markerilor sistemului renină-angiotensină în ser și lacrimă la pacienții cu hipertensiune primară cu diferit grad de retinopatie hipertensivă.
3. Identificarea corelațiilor modificărilor biochimice cu gradul de severitate a retinopatii hipertensive.
4. Stabilirea unor markeri biochimici de diagnostic precoce şi pronostic al evoluției retinopatiei hipertensive.
Metodologia cercetării științifice
S-a efectuat un studiu analitic, observațional pe un eșantion reprezentativ de pacienți cu HTN primară cu RH, divizați în subloturi de studiu în funcție de severitatea RH, respectând toate cerințele științifice și principiile etice de cercetare instituționale, naționale și internaționale. În scopul realizării obiectivelor tezei, au fost investigate lacrima și serul sangvin pentru aprecierea
13
indicilor metabolici ai SO, sistemului antioxidant și SRA și ischemiei.
A fost obținut avizul pozitiv al Comitetului de Etică a Cercetării al USMF „Nicolae Testemițanu” pentru realizarea studiului (proces verbal nr. 35, la nr. 34, din data de 08.02.2018).
Realizarea cercetării a avut loc în cadrul Catedrei de biochimie și biochimie clinică și Laboratorului de biochimie ale USMF „Nicolae Testemițanu”.
Aprobarea rezultatelor științifice
Rezultatele cercetării au fost prezentate, discutate și aprobate la mai multe foruri științifice naționale și internaționale:
▪ Conferința științifică anuală a specialiștilor din cadrul IMSP IMU “Actualități și controverse în managementul urgențelor medico - chirurgicale”, Chișinău, Moldova, 10 noiembrie 2017;
▪ 7th International Medical Congress for Students and Young Doctors MedEspera, USMF “Nicolae Testemiţanu”, Chişinău, Moldova, 3-5 mai 2018;
▪ Conferinţa ştiinţifică anuală a tinerilor specialişti din cadrul IMSP IMU ”Performanţe şi perspective în urgenţele medico-chirurgicale”, Chișinău, Moldova, 18 mai 2018;
▪ Conferinţa ştiinţifică anuală IMSP IMU ”Actualităţi şi controverse în managementul urgenţelor medico-chirurgicale”, Chişinău, Moldova, 7 decembrie 2018;
▪ VII Bukovinian International Medical Congress, BIMCO 2020, Bukovinian State Medical University, Cernăuți, Ucraina, 7-10 aprilie 2020.
▪ Congresul consacrat aniversării a 75-a de la fondarea USMF „Nicolae Testemițanu”, Chișinău, Moldova, 20 - 23 octombrie 2020;
▪ XXI International Scientific and Practical Conference International Trends in Science and Technology, Varșovia, Polonia, 31 ianuarie 2020;
▪ 7th Lublin International Medical Congress, LIMC 2020, Medical University of Lublin, Lublin, Polnia, 26-28 noiembrie 2020
▪ VIII Bukovinian International Medical Congress, BIMCO 2021, Bukovinian State Medical University, Cernăuți, Ucraina, 6-9 aprilie 2021.
▪ International Scientific Conference on Medicine 2021, University of Latvia, Riga, Letonia, 23-24 aprilie 2021
▪ EURETINA 2021 Virtual, 9-12 septembrie 2021
Publicații la tema tezei
Au fost publicate 16 lucrări științifice la subiectul tezei, inclusiv 8 articole, dintre care 6 în reviste din baze de date internaționale, 1 articol în reviste din Registrul Național al revistelor de profil, categoria B), 1 articol în culegeri internaționale și 7 teze în lucrările conferințelor și congreselor științifice naționale și internaționale și un certificat de înregistrare a obiectelor dreptului de autor și drepturilor conexe .
14
Cuvinte cheie: retinopatie hipertensivă, stres oxidativ, specii reactive ale oxigenului, sistem antioxidant, hipoxie, sistem renină-angiotensină
Члены Ученого Совета
- Anatolie Vişnevschi , председатель
доктор хабилитат, профессор, Государственный университет медицины и фармации им. Николая Тестемицану - Olga Tagadiuc,
доктор хабилитат, профессор - Eugeniu Bendelic,
доктор хабилитат, профессор, Государственный университет медицины и фармации им. Николая Тестемицану - Vera Chiriac,
доктор - Silvia Stratulat,
доктор, доцент - Foia Georgeta-Liliana, doctor în șt. medicale, profesor universitar
, UMF “Grigore T. Popa”, Iași (Români)
Диссертации
