Аттестационная комиссия
Комиссия по аккредитации
Комиссия по экспертов
Распоряжения, инструкции
Нормативные акты
Номенклатура
Организации
Ученые советы
Семинары
Диссертации
Научные руководители
Ученые
Докторанты
Постдокторанты
CNAA logo

 română | русский | english


Сравнительная характеристика эффективности методов профилактики и лечения кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка при портальной гипертензии


Автор: Mişin Igor
Степень:доктор хабилитат медицинских наук
Специальности: 14.00.27 - Хирургия
14.00.27 - Хирургия
Год:2008
Научный консультант: Gheorghe Ghidirim
доктор хабилитат, профессор, Государственный университет медицины и фармации им. Николая Тестемицану
Институт:
Ученый совет:

Статус

Диссертация была зашищена 26 января 2008
Утверждена Национальным Советом 28 февраля 2008

Автореферат

Adobe PDF document2.98 Mb / на румынском

Диссертация

CZU 616.36-004+616.149-008.341.1]-089.168-06+616.149.1+616.145.7]-007.64-005.1-02-08

Adobe PDF document 7.81 Mb / на румынском
274 страниц


Ключевые слова

портальная гипертензия, варикозное расширение вен пищевода и желудка, кровотечение, профилактика и лечение, эндосокпическая склеротерапия, эндоскопическое лигирование, азиго-портальное разобщение, спленэктомия, абберантная селезенка

Аннотация

Цель исследования - улучшение результатов лечения, а также повышение эффективности первичной и вторичной профилактики кровотечения из ВРВП и Ж на основании разработки, совершенствовании и сравнительной оценки техники эндоскопических, хирургических и комбинированных вмешательств.

Результаты топографо-анатомических исследований. Доказано наличие перфо-рантных вен в условиях ПГ не только в нижней, но и в средней трети пищевода (n:3.9±0.2 vs. 2.6±0.3, p<0.05; Ø:1.88±0.1 vs. 1.52±0.1 мм, p>0.05). Впервые продемонстрировано, что при сочетанном ВРВП и Ж (Sarin I) ниже эзофаго-кардиального перехода выявляется постоянное анатомическое образование - крупная ПВ, передняя ветвь коронарной вены желудка. Доказано, что эндоскопические признаки «красного пятна» (RCS) локализуются строго над ПВ.

Клинические исследования. Проведен проспективный анализ результатов обследования и лечения 263 больных с ПГ и ВРВП и Ж. Причина ПГ: ЦП (n=222), ЦП+ГЦК(n=13), ЦП+ТПС(n=19), ТПС(n=8) и ИПГ(n=1). Функциональный класс по Child-Pugh: “A”-29, “B”-109 ,“C”-125. Методы лечения: ЭСТ с ФК или ТСК (n=56), ЭЛ кольцами (n=206), ЭЛ с endo-loop (n=7), ЭК (n=7) и АПР (n=52). Изолированные эндоскопические вмешательства выполнены в 188 (71.5%) случаях, а комбинированные – 23 (8.7%). Изолированные АПР в 16 (6.1%), в 36 (13.7%) - в комбинации с эндоскопическими методами лечения (ЭСТ, ЭЛ, ЭК). Сроки выполнения вмешательств: первичная (n=64) и вторичная (n=38) профилактика, срочные (n=161). Терминология, тактика и критерии эффективности методов согласно Международной согласительной конференции Baveno I-IV.

Установлено, что при отборе больных для профилактики первого кровотечения из ВРВП и Ж наиболее целесообразно использовать комбинированные показатели типа NIEC (>40 баллов). Доказано, что ЭЛ и расширенные АПР являются наиболее эффективными способами в профилактической эрадикации ВРВП и Ж, а также благоприятно влияют на сроки выживаемости больных, особенно в группе Child-Pugh «А» (p<0.001, по Kaplan-Meier). Обоснованы теоретические, методологические и технические аспекты ЭСТ с использованием ФК и ТСК. Показана патогенетическая целесообразность использования ФК для остановки (гемостаз - 92.8%) активных кровотечений из ВРВП и Ж. Доказаны основные преимущества ЭСТ с ФК при кровотечениях из ВРВП и Ж, которые включают: а) обеспечение физиологического гемостаза на основании его способности имитировать финальные стадии свертывающей системы крови на более высоком концентрационном уровне; б) способность физически заполнять просвет вариксов (Cw-Th); в) отсутствие местных осложнений, характерных для стандартных склерозантов; г) локальный характер тромбирования ВРВП. Доказано, что ЭЛ с использованием колец является методом выбора, наиболее эффективным при остановке (гемостаз - 97.8%) и профилактике кровотечений из ВРВП. Установлено, что неблагоприятными факторами рецидива кровотечения являются: кровопотеря III и IV ст. (p<0.001), пациенты с функциональным классом Child-Pugh «С» (p<0.001), активное кровотечение на момент эндоскопического гемостаза (p<0.05), малоинтенсивное ЭЛ (< 5 колец) (p<0.05), а также значение индекса Rockall (7.56±0.3 vs. 5.01±0.2, p<0.001).

Впервые установлено, что наличие проксимального спадения ВРВП в средней трети пищевода при ЭЛ в его дистальной части (74.3%) свидетельствует о преимущественном вертикальном кровотоке в флебэктазиях и является благоприятным фактором, сочетающимся с долгосрочным отсутствием рецидива ВРВП. Выявлена высокая эффективность ЭЛ кольцами на эрадикацию ВРВП (F0, RCS (-) - 79.5%; индекс Nakase -3.32±0.03 vs. 0.5±0.05, p<0.001). Впервые изучены в хронологическом порядке морфологические изменения в тканях пищевода после ЭЛ ВРВП. Доказано, что эволютивные изменения в местах лигирования и сроки отхождения колец в клинических условиях не совпадают с данными экспериментальных исследований. Установлено, что преждевременное схождение колец (1.9%) сопряжено с высоким риском кровотечения из ВРВП в связи с отсутствием завершенного тромбообразования в просвете вен. Определено, что неблагоприятными факторами повышающими вероятность данного осложнения, являются выполнение ЭЛ в условиях активного кровотечения (B1a+1b) из ВРВП и низкий функциональный класс больных по Child-Pugh (“C”). Продемонстрированно, что ЭЛ с использованием mini-loop имеет существенные преимущества перед другими методами при ВРВЖ. Установлено, что ЭК имеет ограниченное значение в лечении ВРВП, ввиду некоторых технических недостатков, и в наибольшей степени показано для облитерации малых и сегментарных флебэктазий (F1, RCS+).

Доказано, что расширенные АПР имеют значительные преимущества над ограниченными в эрадикации ВРВП и Ж (резидуальные флебэктазии - 32.5% vs. 100% p<0.001; п/о индекс Nakase - 0.48±0.12 vs. 1.86±0.26, p<0.01). Продемонстрировано, что основным компонентом операций АПР следует считать параэзофагогастральную деваскуляризацию, а не прерывание внутристеночного кровотока. Установлено, что операция Hassab-Paquet в сочетании с послеоперационным ЭЛ являются полноценной альтернативой трансабдоминальной транссекции пищевода (Sugiura-Futagawa), а также сопровождается меньшим числом осложнений. Впервые изучены структурные и функциональные изменения, а также гематологическая значимость АС при ЦП и ПГ. Впервые в мировой литературе опубликованы данные о возможности рецидива гиперспленизма в отдаленном периоде после АПР и СЭ, обусловленного резидуальной АС. Установлено, что гемодинамически значимые спонтанные ПСШ (Ø ≥ 5мм) не являются защитным механизмом в профилактике развития ВРВП и кровотечений из них. Доказано, что их лигирование во время АПР и СЭ является патогенетически обоснованным этапом операции в ликвидации гепатофугального компонента портального кровотока, и должно рассматриваться как мера профилактики и лечения порто-системной энцефалопатии. Впервые продемонстрировано, что основным потенциальным фактором развития тромбоза портальной системы после АПР и СЭ является низкое содержание естественного антикоагулянта (антитромбина III - 76.51.5 vs. 845.1 (p<0.05), отображающего низкий функциональный резерв печени (A vs. B:p<0.05, B vs. C: p<0.01, A vs. C: p<0.001).

Разработанные тактические подходы, стандартизация стигмат кровотечений, а также рациональное использование разработанных и совершенствованных методов эндоскопического и хирургического лечения позволили уменьшить летальность при кровотечениях из ВРВП и Ж до 18.01% (29/161), причем все умершие относились к функциональному классу Child-Pugh “C”. В данной группе летальность составила 31.5% (29/92), в тоже время в группе компенсированных и субкомпенсированных больных летальных исходов не наблюдалось (“С” vs. “A” vs. “B”, p<0.001). Установлено, что к потенциальным факторам, оказывающим отрицательное влияние на госпитальную летальность при кровотечении из ВРВП, следует отнести: функциональный класс пациентов по Child-Pugh «С» (p<0.001) и рецидив кровотечения (p<0.001).