Аттестационная комиссия
Комиссия по аккредитации
Комиссия по экспертов
Распоряжения, инструкции
Нормативные акты
Номенклатура
Организации
Ученые советы
Семинары
Диссертации
Научные руководители
Ученые
Докторанты
Постдокторанты
CNAA logo

 română | русский | english


Хирургический сепсис. Современный этиопатогенез и методы улучшения результатов лечения


Автор: Ion Balica
Степень:доктор хабилитат медицинских наук
Специальность: 14.00.27 - Хирургия
Год:2008
Научный консультант: Vladimir Hotineanu
доктор хабилитат, профессор, Государственный университет медицины и фармации им. Николая Тестемицану
Институт:
Ученый совет:

Статус

Диссертация была зашищена 23 апреля 2008
Утверждена Национальным Советом 19 июня 2008

Автореферат

Adobe PDF document1.49 Mb / на румынском

Диссертация

CZU 617-089-06: 616.94-091-08

Adobe PDF document 16.00 Mb / на румынском
258 страниц


Ключевые слова

хирургический сепсис, провоспалительные цитокины, острофазовая реакция, легочный сепсис, абдоминальный сепсис, мягкотканевой сепсис, септическое поражение легких.

Аннотация

Работа основана на анализе 2003 пациентов с тяжелой хирургической инфекцией, находившихся на лечении в отделении торакальной хирургии, септической абдоминальной хирургии, септической реанимации Республиканской Клинической Больницы, г. Кишинэу в период 1995-2005.

Анализ историй болезни был произведен в с соответствии с рекомендациями международных конференций 1991, 2001. Целью работы было изучение клинических, диагностических и лечебных особенностей хирургического сепсиса с различными первичными очагами, с целью улучшения результатов лечения.

Анатомическое распределение изучаемых больных позволило выявить 3 группы: острая инфекция плевры и легкого 1389 (69,3%), послеоперационные перитониты и панкреонекрозы 486 (24,3%) и гнойные инфекции кожи и подкожной клетчатки 128(6,4%). Из общей группы сепсис был диагностирован у 1330(66,4%) больных, из которых у 968(72,8%) тяжелый сепсис (739 с дисфункцией органов и 175 с септическим шоком).

Был выполнен следующий комплекс исследований: клиническое исследование, повторная рентгенография легких, определение биохимических параметров, иммунологические исследования цитокинов TNFalfa и IL-6, острофазовых белков (C реактивный белок, гаптоглобин, пропердин Б, церулоплазмин, катепсин G, aльфа1aнтитрипсин, молекул средней массы, некротических субстанций) в промывных водах бронхоальвеолярного лаважа и в сыворотке крови у пациентов с воспалением и деструкцией легких, послеоперационными перитонитами; инфицированными панкреонекрозами; инфекцией кожи и подкожной клетчатки. Осуществлено динамическое бактериологическое исследование из первичного и вторичного очага, а в летальных случаях морфологическое исследование органов с первичными и метастатическими очагами.

В общей группе преобладали мужчины (73%), средний возраст пациентов составил 42,4±2,5лет. Сопутствующая патология присутствовала у свыше 1/3 больных с тяжелым сепсисом ( индекс Charlson >6), включительно хронический алкоголизм, сахарный диабет, цирроз печени. Тяжесть сепсиса определялась показателями индексов Calf-Calif >13, APACHE II >20, SAPS II >38, а дисфункция органов в соответствии счетом MOFS >3 и SOFA >7. В общей группе больных в первичных очагах преобладала грамм отрицательная монокультура и грамм положительная микрофлора. Гемокультура была положительна у 15,4% пациентов. Чаще всего были поражены легкие( 66,7%) , как при поражении одного органа(64%), так и у больных с полиорганной недостаточностью(71%). В нисходящем порядке после легких следует поражение почек, печени, желудочно кишечного тракта и мозга. Септический шок был диагностирован в 9% случаях, чаще у больных с острой деструкцией легких. Исследование выявило отличительные особенности в клинической картине, эволюции и методах лечения тяжелого сепсиса с первичными очагами различной локализации. Так, в группу пациентов с тяжелым плевро-легочным сепсисом вошли больные с острой пневмонией тяжелого течения (62), острые гангренозные деструкции легких (1029), острой эмпиемой плевры (298). В данной группе свыше 77% преобладали мужчины, средний возраст которых составил 46,3± 1,2 лет, из которых в 28% случаях сопутствовал хронический алкоголизм. Бактериологическое исследование гнойного содержимого гангренозных абсцессов выявило присутствие неклостридиальных анаэробов у 44% пациентов. В промывных водах бронхоальвеолярного лаважа у пациентов с пневмониями и абсцессами легких обнаружено присутствие нейтрофильного альвеолита, более выражено в случаях с деструкциями, здесь же обнаружено повышенная концентрация TNF альфа и пропердина Б. У пациентов с острыми деструкциями легких отмечается повышенная концентрация в плазме С реактивного белка, гаптоглобина, церулоплазмина, катепсина G, альфа1антитрипсина, ИЛ-6, TNFальфа, что демонстрировала присутствие системной острофазовой реакции. У всех пациентов с ОИДЛ установлена повышенная концентрация иммуноглобулинов А, М, G и CH50, а в группе с летальным исходом уровень иммуноглобулинов в плазме и CH50 понижается. Показатели ЦИК повышены у пациентов с ОИДЛ и остаются повышенными и в летальных случаях. Статистическую достоверность имеет уменьшение содержания T лимфоцитов и увеличение числа B лимфоцитов. у пациентов с ОИДЛ по сравнению с контрольной группы. Определение ответной реакции организма у пациентов с легочным сепсисом характеризовалась показателями ILI >14, APACHE II >20, SAPS II >37, MOSF, SOFA. Метастатические внелегочные поражения были обнаружены в почках, печени, мозге и в гематологической системе.

В группу больных с абдоминальным сепсисом вошли пациенты с послеоперационным перитонитом и инфицированными панкреонекрозами. Этот вид генерализованной инфекции в 24% случаях протекал как сепсис, в 68% случаях как тяжелый сепсис и в 8% как септический шок. Для пациентов данной группы было характерно поражение легких в 54% случаев у больных с послеоперационными перитонитами и у 87% больных с инфицированными панкреонекрозами. Плевропневмопатии в данной группе пациентов появились в интервале от 5 до 50 дней и имели диагностическое и прогностическое значение. В данной группе преобладали мужчины с средним возрастом 45 лет, которые перенесли по 3-4 релапаротомий. Пациенты с циррозом печени (индекс Charlson >6) предрасположены с септическому течению перитонита. Параметры тяжести физиологических нарушений следующие: ILI >11, APACHE II >23, SAPS II>37, MOSF >4, SOFA >8.

У 37,5% пациентов инфекция кожи и подкожно- жировой клетчатки протекала как сепсис и в 62,5% случаев как тяжелый сепсис (включительно как септический шок в 20,3% случаев). Для данной группы характерна стафилококковая бактериемия (у 95,6% выживших и 36% умерших). У 1/3 больных данной группы был выявлен гематогенный механизм распространения из первичного и вторичных очагов (региональный гнойный тромбофлебит, острый бактериальный эндокардит). Тяжесть сепсиса в данной группе определялась показателями APACHE II >17, SAPS II >32, MOSF >3, SOFA >6.

Исследования летальных факторов риска позволило разработать пути улучшения результатов лечения тяжелого хирургического сепсиса в современных клинических условиях: мониторинг параметров системного воспаления у всех пациентов с острыми гнойно-воспалительными процессами; при установлении диагноза сепсиса немедленный перевод больных в отделение интенсивной терапии; cанация первичного гнойного очага; адекватная антибиотикотерапия; максимально-возможное ограничение повторных операций и механической вентиляции; строгое следование требованиям международных рекомендаций по ведению больных с тяжелым сепсисом/септическим шоком и по возможности ранняя выписка из отделения интенсивной терапии.