română | русский | english

Recomandări metodice generale

Scopul studierii Neurologiei constă în familiarizarea cu achiziţiile contemporane ale neuroştiinţelor referitoare la etiologia, factorii de risc, patogenia, manifestările clinice, diagnosticul, tratamentul, recuperarea şi profilaxia maladiilor neurologice.

La ora actuală neurologia este considerată una din disciplinile clinice cu o impresionantă dezvoltare ştiinţifică. Progresele obţinute în domeniul imageriei sistemului nervos au revoluţionat posibilităţile diagnosticului şi, ca urmare, tratamentului adecvat al mai multor boli neurologice. Actualmente, sistemul nervos este studiat la variate nivele şi cu o abordare multilaterală – anatomică, fiziologică, biochimică, evolutivă, psihologică şi altele, ceea ce contribuie la crearea noilor posibilităţi în domeniul terapiei şi profilaxiei afecţiunilor neurologice, care până nu demult a fost considerat foarte rezervat. Acumulare continue de date noi referitoare la substanţele bioactive – neurotransmiţătorii şi neuromediatorii, precum şi elucidarea rolului perturbărilor chimismului creierului în geneza maladiilor nervoase, considerabil îşi modifică conţinutul conceptual al neurologiei clinice.

La etapa contemporană a dezvoltării tehnicilor medicale, metodele de explorare paraclinică au devenit o parte integrantă a procesului de diagnosticare a maladiilor neurologice. Astfel, este necesar ca cercetătorul ştiinţific nu numai să cunoască metodele de examinare neurologică a bolnavului, ci şi să aplice investigaţiile oportune instrumentale şi de laborator utile pentru precizarea localizării şi identificării caracterului procesului patologic în sistemul nervos. Tratamentul bolilor neurologice devine din ce în ce mai diferenţiat, ceea ce impune o orientare bună a medicul curant în alegerea terapiei respective.

(Se menţionează scopul studierii disciplinei, sfera de cunoştinţe şi spectrul de abilităţi profesionale)

Conţinutul cursului

I. Introducere.
Organizarea serviciului neurologic. Structura patologiei sistemului nervos. Realizările contemporane în neurologie. Date referitoare la istoria neurologiei. Decada encefalului.

II. Sensibilitatea.
Tipurile de sensibilitate: superficială, profundă şi complexă. Căile de conducere a sensibilităţii superficiale (tractul spino-talamic) şi profundă (Goll şi Burdach). Felurile de dereglare a sensibilităţii: anestezie, hiperestezie, hipoestezie, parastezie, disestezie etc. Tipurile de dereglare a sensibilităţii: periferic (mononeuritic, polineuritic), segmentar (radicular, de corn posterior, siringomielic, ganglionar), conductiv, hemitip, cortical, isteric. Metode de examinare a sensibilităţii. Semnele de elongaţie: Neri, Lasseque, Wassermann, Maţchievici, Dejerinne..

III. Motilitatea.
Neuron motor central şi periferic. Particularităţile anatomo-fiziologice ale neuronului motor central şi periferic. Motoneuronii coarnelor anterioare şi funcţia gama buclei. Evidenţierea sindroamelor clinice de afectare a neuronului motor central (monopareză, hemipareză, parapareză, tetrapareză). Diferenţierea afectării neuronului motor central (paralizie centrală) şi periferic (paralizie periferică). Diagnosticul topic al leziunilor de afectare a neuronului motor central şi cel periferic. Reflexele profunde, superficiale şi patologice. Definiţia spasticităţii şi rigidităţii.

Sistemul extrapiramidal. Particularităţile anatomo-fiziologice ale sistemului extrapiramidal situat la diverse nivele: scoarţa, ganglionii subcorticali, trunchiul cerebral. Conexiunile sistemului extrapiramidal cu altele structuri nervoase, circuitul închis şi deschis. Funcţiile sistemului extrapiramidal. Particularităţile anatomo-fiziologice ale sistemului striatopalidonigral. Semnele de afectare a ganglionilor bazali. Sindromul hipoton-hiperkinetic: coreea, atetoză, distonia musculară, torticolisul, balismul, tremorul, ticurile. Sindromul hiperton-hipokinetic (parkinsonism), patogenia, formele clinice.

Cerebelul. Particularităţile anatomo-fiziologice, citoarhitectonica cerebelului,somatotopia, conexiunile cu alte structuri nervoase, funcţia, metodica de examinare şi simptomele de afectare: hipotonia, dismetria, adiadocokinezia, discoordonarea mişcărilor, tulburări de echilibru şi de mers. Sindroame cerebeloase: ataxia, instabilitatea posturală, mers cerebelos, tremor, tulburări de scris, de limbaj. Particularităţile dereglării mersului în funcţie de afectarea topică a sistemului nervos: mers paretic, stepat, “de raţă”, spastic, cerebelos, parkinsonian. şi al.

IV. Trunchiul cerebral.
Nervii cranieni. Clasificarea anatomo-fiziologică şi topografică-funcţională a nervilor cranieni. Grupul nervilor oculomotori (nervul III, IV şi VI). Particularităţile anatomo-fiziologice şi semnele de afectare. Sistemul pupilar şi patologia lui. Nervul trigemen. Examenul clinic: examinarea funcţiei senzitive şi motorii. Examenul funcţiei reflexe: reflexul cornean, reflexul conjunctival, reflexul maseterian. Nevralgiile de trigemen (primitivă şi secundară). Nervul facial. Particularităţile anatomo-fiziologice. Examinarea funcţiei motorii, examenul funcţiei reflexe (reflexul nazo-palpebral, optico-palpebral, cohleo-palpebral, cornean, conjunctival, reflexul de clipit), examenul funcţiei senzoriale (examinarea gustului în cele 2/3 anterioare ale limbii cu substanţe care au gust dulce, sărat sau acru). Semnele de afectare a nervului facial. Paralizia facială centrală şi periferică. Grupul de nervi bulbari. Sindromul bulbar şi pseudobulbar. Sindroame alterne. Noţiune de vertij. Diagnosticul diferenţial al vertijului.

V. Sistemul nervos vegetativ (SNV).
Tulburările vegetative – problema actuală a medicinii moderne: incidenţa, participarea SNV în patologia maladiilor somatice. Aspecte ale organizării structurale ale SNV: structuri segmentare, structuri suprasegmentare (complexul limbico-reticulat). Rolul structurilor suprasegmentare în procesele afective (emoţii, motivaţii), comportamentale, mnezice. Particularităţile clinco-fiziologice ale SNV. Metodele de investigaţie a tulburărilor vegetative segmentare şi suprasegmentare. Sindroamele afectării nivelului segmentar – periferic. Polineuropatia vegetativă. Insuficienţa vegetativă periferică (IVP). Factorii etiologici. Manifestările clinice. Sindroamele afectării structurilor suprasegmentare. Afectarea substanţei reticulate: narcolepsia, hipersomnia idiopatică, insomniile. Tulburările hipotalamice. Criterii de diagnstic al sindromului hipotalamic. Sindroame psiho-vegetative. Anxietatea, angoasă, panică. Crize vegetative. Criterii de diagnostic (DSM – IV). Sincopele neurogene. Manifestările clinice ale sincopelor vazo-vagale. Tratamentul.

VI. Scoarţa cerebrală.
Definiţia neuropsihologiei şi a altor discipline conexe (neurologia comportamentală şi neurologia funcţională). Noţiuni de anatomie funcţională şi a neurochimiei comportamentului. Asimetria creierului şi specializarea funcţională a emisferilor. Observaţiile lui Sperry şi experienţile lui Deglin. Afazia. Definiţie. Deosebirea afaziilor de alte tulburări de vorbire (disartire; vorbire sacadată, palilalie, demenţă, psihoză, tulburări de achiziţie a limbajului). Clasificarea afaziilor. Afazia tip Wernicke. Afazia Broca. Cauzele tulburărilor de limbaj. Apraxiile. Definiţie. Clasificarea apraxiilor. Apraxia dinamică, ideomotorie, ideatorie, constructivă şi al. Agnoziile. Definiţie şi clasificarea. Agnozii vizuale, senzitive, somatognozii, agnozii auditive. Sindromul frontal: apraxia mersului, personalitate frontală. Sindromul parietal: tulburări ale schemei corporale, neglijenţă spaţială unilaterală şi al.. Sindromul temporal: tulburări de audiţie, olfactive, gustative, tulburări gnozice şi al.. Sindromul occipital: iluzii şi halucinaţii, cecitate corticală, agnozii vizuale şi al.. Sindromul corpului calos. Memoria şi tulburările ei. Substratul morfo-fiziologic, biochimic şi psihologic. Amnezii anterograde şi retrograde. Sindromul Korsakoff. Demenţele degenerative de tip Alzheimer şi vasculare. Scara Hachinschi..

VII. Investigaţiile suplimentare folosite în neurologie:
Investigaţiile radiologice (craniografia, spondilografia), examinările cu folosirea substanţelor de contrast (mielografia, epidurografia,cisternografia, angiografia), tomografia axială computerizată, rezonanţa magnetică nucleară, tomografia cu emisie de pozitroni (PET), tomografia prin emisie de simplu fotoni (SPET). Scintigrafia cerebrală şi licvoroscintigrafia.

Metodele electrofiziologice de investigaţii în neurologie: (electroencefalografia, potenţiale evocate /vizuale, auditive, somestezice, motorii/, electromiografia). Principiile de efectuare a metodei, indicaţiile şi contraindicaţiile.

Metodele însoţite de aplicarea ultrasunetului în diagnosticul maladiilor neurologice şi neurochirurgicale: dopplerografia vaselor extra- şi intracraniene, echoencefalografia. Principiul metodei, indicaţiile, contraindicaţiile.

VIII. Afecţiunile sistemului nervos periferic.
Structura anatomică şi funcţională a sistemului nervos periferic. Clasificarea etiologică şi topică a patologiei sistemului nervos periferic: neuritele şi neuralgiile, polineuropatiile, radiculopatiile, plexopatiile. Particularităţile clinice a polineuropatiilor în dependenţă de etiologie. Diagnosticul şi tratamentul. Neuropatiile de tunel. Etiologia, clasificarea, manifestările clinice, tratamentul. Radiculopatia discogenă. formele clinice, diagnosticul. Tratamentul conservator: medicamentos, fizioterapic, blocajul epidural, tracţii scheletare şi subacvatice. Indicaţiile şi principiul tratamentului chirurgical. Complicaţiile osteocondrozei coloanei vertebrale. Sindroame de tunel.

IX. Meningitele.
Meningele şi căile licvoriene. Meningita. Definiţie. Clasificarea. Epidemiologie şi etiologie. Patogenie şi fiziopatologie. Triada meningitică şi noţiune de meningism. Meningita purulentă primară (meningococică). Etiologia, patogenia, manifestările clinice. Diagnosticul de laborator. Examenul LCR. Principii de tratament. Meningitele purulente secundare. Meningita tuberculoasă: particularităţile clinice, principii de tratament. Meningite virale. Etiologie. Coriomeningita limfocitară acută. Meningitele seroase secundare de etiologie virală (enterovirusuri, arbovirusuri, virusul gripal, herpesului, parotită). Diagnosticul clinic. Diagnosticul de laborator. Examenul LCR. Studiile serologice şi detecţia de antigen. Explorări complementare: scanner, RMN, EEG, biopsia cerebrală. Diagnosticul diferenţial. Tratamentul.

Arahnoiditele cerebrale: etilogia, clasificarea, patogenia, formele clinice, diagnosticul, principiile de tratament.

X. Encefalitele
Etiologia, clasificarea. Encefalita herpetică. Encefalita gripală. Encefalita reumautică. Algoritmul de diagnostic al leziunilor encefalice de focar de origine infecţioasă. Encefalitele asociate infecţiilor vârstei copilăreşti. Encefalitele postvaccinale. Noţiuni despre encefalita letargică von Economo, importamnţa studiului acestei maladii pentru dezvoltarea cunoştinţelor despre afectările encefalului de origine infecţioasă. Neuroborelioza. Afecţiunile encefalului cauzate de prioni: maladia Creutzefeldt-Jacob, maladia Kuru, boala vacilor turbate. Afecţiunile neurologice în SIDA. Afecţiunile neurologice în sifilis.

XI. Afecţiunile demielinizante ale sistemului nervos.
Noţiuni despre maladiile autoimune ale sistemului nervos. Maladiile demielinizante: scleroza multiplă, encefalomielita acută diseminată , leucoencefalitele. Etiologie, epidemiologie, factorii genetici şi favorizanţi, factorii autoimuni, menifestările clinice, criterii de diagnostic, explorările complementare, tratamentul. Boala neuronului motor periferic: scleroza laterală amiotrofică. Etiopatogenie, menifestările clinice, criteriile de diagnostic şi tratamentul.

XII. Patologia perinatală a sistemului nervos.
Factorii de risc ai patologiei perinatale (antinatali, intranatali şi postnatali). Clasificarea afecţiunilor perinatale ale sistemului nervos. Paralizia cerebrală infantilă: etiopatogenia, formele clinice, diagnosticul şi tratamentul. Encefalopatia hipoxică-ischemică a nou-născutului şi consecinţele ei. Afecţiunile perinatale ale sistemului nervos periferic: plexopatiile obstetricale, neuropatiile. Etiopatogenia, manifestările clinice, diagnosticul şi tratamentul.

XIII. Afecţiunile medulare infecţioase.
Mielita: definiţie, clasificarea, patogenia, patomorfologia. Mielită transversă acută. Mielitele secundare bacteriene. Mielita tuberculoasă. Diagnosticul clinic, principiile de tratament. Mielită postinfecţioasă şi mielita postvaccinală Poliomielita: etiologia, patogenia, formele clinice, tratamentul, profilaxia.

XIV. Tulburările vasculare medulare. Particularităţile anatomo-fiziologice ale circulaţiei sanguine medulare. Zonele critice de vascularizare spinală, clasificarea, etiologia. Ictusul ischemic medular: manifestările clinice, diagnosticul diferenţial, principiile de tratament. Mielopatia vasculară cronică: etiologia, patogenia, formele clinice, diagnosticul, tratamentul conservator şi chirurgical. Dereglările hemoragice medulare: hematomielia, hematorahisul: etiologia, patofiziologia, manifestările clinice, diagnosticul şi principiile de tratament.

XV. Maladiile cerebro-vasculare. Accidentele vasculare cerebrale (AVC) - o problemă de importanţă primordială a medicinii. Definiţia AVC conform OMS. Creşterea incidenţei şi mortalităţii în Republica Moldova de AVC. Aspecte ale morfofiziologiei circulaţiei sanguine cerebrale: sistemul carotidian şi vertebro-bazilar, sistemele de anastomoze. Reglarea circulaţiei sanguine cerebrale: mecanismele biochimice (humorale), necesităţile metabolice, autoreglare, reglarea prin sistemul vegetativ. Clasificarea tulburărilor vasculare cerebrale: acută, cronică, ischemică - hemoragică. Ischemiile vasculare cerebrale: atacul ischemic tranzitoriu, accident ischemic în evoluţie, accident ischemic constituit, accident ischemic regresiv (minor), infarct lacunar. Etiologia: factorii de risc şi etiologici. Patogenia AVC. 4 concepte majore: penumbra ischemică, cascada ischemică, modalităţile morţii neuronale, fereastra terapeutică. AIT: criteriile de diagnostic. Ictusul ischemic constituit. Diagnosticul clinic. Formele topografice. Hematomul intracerebral nontraumatic. Manifestările clinice. Coma cerebrală, specificul examinării pacientului. Hemoragia subarahnoidiană. Cauzele, manifestările clinice. Criteriile de diagnostic. Formele clinice. Complicaţiile.

XVI. Tratamentul accidentului vascular cerebral (AVC).
Principiile generale de tratament. Tratamentul nespecific: combaterea complicaţiilor pulmonare, cardio-vasculare, escarelor, tromboflebitelor, infecţiilor urinare. Tratamentul hipertensiunii arteriale la pacienţii cu AVC, regula Hommel. Tratamentul edemului cerebral. Tratamentul antiepileptic. Tratamentul specific. Ictusul ischemic: utilizarea anticoagulantelor, antiagregantelor, preparatelor trombolitice. Atacul ischemic tranzitor (AIT): anticoagulante, antiagregante, endarterectomie carotidiană în cadrul stenozelor carotidiene. AVC hemoragic. Tratamentul conservativ. Tratamentul chirurgical: craniotomie, stereotaxis, puncţia ventriculului III. Hemoragia subarahnoidiană: tratament conservativ şi chirurgical. Encefalopatiile vasculare cronice: etiologia, formele clinice, diagnosticul, tratamentul.

XVII. Cefaleea.
Incidenţa cefaleelor. Particularităţile anamnezei (interviu structurat – 14 întrebări obligatorii) şi examenului obiectiv. Clasificarea cefaleelor. Cefaleele ca entităţi nosologice autonome. Migrena cu aură şi fără aură. Patogenie. Criterii de diagnostic şi tratamentul. Cefaleea musculo-tonică. Patogenie. Criteriile de diagnostic şi tratamentul. Cefaleea Cluster. Patogenie. Criteriile de diagnostic şi tratamentul. Cefaleele neasociate cu leziuni structurale: cefaleea acută idiopatică, prin compresie externă, de frig, în urma tusei, exerciţională, asociată cu activitatea sexuală. Diagnosticul, tratamentul.

Cefaleele şi algiile faciale în cadrul diferitor maladii neurologice şi somatice, posttraumatice, maladii vasculare, maladii intracraniene noninvazive, tulburări metabolice, patologia craniului, gâtului etc. Neuralgii, neuropatii, dureri de dezaferentare.

XVIII. Nevrozele.
Etiologie. Patogenie. Criteriile negative şi pozitive. Metodele de diagnostic. Clasificarea nevrozelor. Nevroză astenică, obsesivo-fobică şi isterică. Manifestările clinice, diagnosticul şi tratamentul. Tulburările somatice ale neurozelor şi cele organice. Principiile de trratament: psihoterapia, psihofarmacologie, tratamentul simptomatic. Sindroamele de fatigabilitate, astenie, anxietate şi depresie. Etiologie, patogenie, manifestările clinice, diagnosticul diferenţiat, tratamentul.

XIX. Epilepsia
Definiţie. Clasificarea epilepsiei şi a crizelor epileptice. Epilepsia idiopatică şi epilepsia simptomatică (secundară). Etiologia, patogenia, patofiziologia, Manifestările clinice ale crizelor comiţiale generalizate (grand mal, petit mal), crizelor parţiale simple şi complexe. Starea de rău epileptic. Atitudinea în faţa unui pacient care prezintă o criză comiţială. Diagnosticul diferenţial al crizelor comiţiale. Tratamentul crizelor şi stării de rău epileptic. Tratamentul farmacalogic al epilepsiei, indicaţiile diverselor anticonvulsivante. Epilepsia şi sarcina. Reacţia encefalică.

XX. Afecţiunile exo- şi endogene ale sistemului nervos.
Somatoneurologia. Sindroamele neurologice în patologia organelor interne: bolile cardio-vasculare, patologia aparatului respirator, digestiv, uro-genital, ficatului, bolile endocrine şi hematologice. Sindroamele neurologice de origine paraneoplazică. Rolul factorilor toxici exogeni în afectarea sistemului nervos (alcoolism, tabacism, substanţe fosforoorganice şi clororganice etc.). Manifestările neurologice, diagnosticul, principii de tratament şi profilaxia.

XXI. Urgenţele neurologice.
Comele. Definiţie. Patogenia comelor. Deosebirea comelor de confuzii, hipersomnii, sincope, areactivitate psihică, mutism akinetic, sindromul de dezaferentare (locked-in), status vegetativ. Criteriile morţii cerebrale. Gradele de profunzime a comelor. Scara Glazgow. Diagnosticul comei. Examenul somatic, neurologic, paraclinic. Particularităţile comei în funcţie de zona afectată a creierului (supratentorială, subtentorială) şi cauzele afectării (metabolice, psihogene). Specificul comelor în dependenţă de originea lor: neurologice sau somatice. Principiile generale de tratament. Tratamentul specific.

XXII. Bolile genetice ale sistemului nervos.
Afecţiunile neuro-musculare ereditare primare şi secundare. Miodistrofiile progresive. Miodistrofia Aran-Duchenne, Erb-Rot, Landuzzi-Dejerine, Charcot-Marie, etc. Miotonia Tomson. Miastenia. Miatonia. Particularităţile clinice, diagnosticul diferenţial. principiile de tratament. Afecţiunile eredo-degenerative ale sistemului nervos piramidal şi extrapiramidal. Particularităţile clinice ale bolilor: Strumpel, ataxiile cerebeloase, degenerescenţa olivo-ponto-cerebeloasă, coreea Huntington, spasmul de torsiune, boala Parkinson, boala Friderich.

XXIII. Maladiile moleculare şi cromozomiale.
Erori metabolice: patogenia, clasificarea. Fenilcetonuria, bolile metabolismului lipidic, glucidelor, mineralelor, endocrine, hematologice, malabsorbţie, ţesutului conjunctiv. Bolile cromozomiale. Măsurile sociale-igienice şi medico-genetice în ameliorarea eredităţii. Sarcinile consultaţiei medico-genetice. Consultaţia medico-genetică. Diagnosticarea prenatală.

Literatura de specialitate(de bază)

1. Curs de neurologie şi neurochirurgie. Sub redacţia acad. D. Gherman, prof.I. Moldovanu, prof. Gr. Zapuhlâh, Chişinău, 2003.
2. Adams and Victor’s Principles of Neurology, seventh edition, McGraw-Hill Medical Publishing Division 2002.
3. Neurologie. Colecţia medicului de familie , vol 4. Prof.un. Constantin Popa. Editura Naţional. Bucureşti –1997.
4. Tratat de Medicină. Neurologie. Editat de D.J. Weatherall, J.G.G. Ledingham şi D.A. Warrell, Editura Tehnică, Bucureşti, 2000.
5. Топическая диагностика заболеваний нервной системы. А. Скоромец. Caнкт-Петербуг. 2002.
6. Болезни нервной системы. В 2 томах. Под. ред. H. H. Яхно. Москва. «Медицина». 2001.

Bibliografia suplimentară

1. Dicţionar de neurologie. D. Gherman, C. Ionel. Chişinău – 1994.
2. Curs de neurologie. Liviu Pendefunda. Editura U.M.F. – Iaşi, 1996.
3. Neurologicl Differential Diagnosis. John Patten, second edition, Springer, 2000.
4. Neurology in Clinical Practice. W. Bradley, R. Daroff, G. Fenichel, D. Marsden, third edition, 2000.
5. Neurologie Integrală (de la simptom la tratament). A. Hufschmidt, C.H. Lucking. Editura Polirom - Bucureşti, 2002.
6. Детская неврология. Л. Бадалян. Москва. «Медицина». 1984
7. Неврология. Под ред. М. Самуэльса (перевод с англ.). Москва. 1997.

Specialitatea