Comisia de atestare
Comisia de acreditare
Comisiile de experţi
Dispoziţii, instrucţiuni
Acte normative
Nomenclator
Instituţii
Consilii
Seminare
Teze
Conducători de doctorat
Deţinători de grad
Doctoranzi
Postdoctoranzi
CNAA logo

 română | русский | english

CNAA / Teze / 2009 / mai /

Microneurochirurgia herniei de disc lombare


Autor: Eftodiev Eduard
Gradul:doctor în medicină
Specialitatea: 14.00.28 - Neurochirurgie
Anul:2009
Conducător ştiinţific: Grigore Zapuhlih
doctor habilitat, profesor universitar, Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie "Nicolae Testemiţanu"
Consultant ştiinţific: Diomid Gherman (decedat)
doctor habilitat, profesor universitar, Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie "Nicolae Testemiţanu"
Instituţia:

Statut

Teza a fost susţinută pe 20 mai 2009 în CSS
şi aprobată de CNAA pe 18 iunie 2009

Autoreferat

Adobe PDF document0.93 Mb / în română

Teza

CZU 616.711.6 – 007.43+616.8 - 089

Adobe PDF document 1.48 Mb / în română
136 pagini


Cuvinte Cheie

Hernie discală lombară mediană, dischectomie microchirurgicală, eficienţă a tratamentului chirurgical, scala MacNab, microneurochirurgie, sindrom cauda equina

Adnotare

Lucrarea este consacrată unei probleme importante a neurochirurgiei vertebrogene contemporane – tratamentului chirurgical al HDL. Afectarea persoanelor de vîrstă tânără (25-55 ani), în maximă activitate fizică şi intelectuală, creşterea ratei HDL, care constituie 12-20% din maladiile sistemului nervos şi 60-70% din afecţiunile sistemului nervos periferic motivează actualitatea temei. Studiul a cuprins 325 pacienţi cu hernii discale lombare, care au urmat un tratament specializat în Clinica Neurochirurgie a USMF „Nicolae Testemiţanu” în baza Institutului de Neurologie şi Neurochirurgie pe parcursul anilor 1998-2008. Lotul de studiu a inclus 160 (49,2%) bărbaţi şi 165 (50,8%), cu vîrste cuprinse între 18 şi 75 ani, vârsta medie a pacienţilor alcătuind 43,4±0,86 ani, iar 129 (39,7%) au fost pacienţi tineri, cu vîrsta pînă la 40 ani. Durata catamnezei a constituit de la 1 an la 10 ani, cu media de 2,6 ani. Toţi 325 pacienţi au fost operaţi utilizînd metoda microneurochirurgicală. În dependenţă de varianta de localizare anatomică a herniei discale au fost utilizate diferite aborduri chirurgicale – interlaminar, interlaminar – interapofizar, hemilaminectomie, laminectomie, şi diferite combinaţii ale acestora. Durata medie de spitalizare a constituit 8,6 zile. Datele interogării preoperatorii a arătat că 99,1% s-au plîns de dureri lombare, dintre care 16,3% - dureri violente; 92,6% s-au plîns de dureri radiculare. Examenul neurologic a determinat ştergerea lordozei lombare la 40,6% pacienţi, contractura musculaturii paravertebrale în 89,5% şi scolioza antalgică a fost prezentă la 38,8% pacienţi. Din totalitatea de 325 pacienţi, 106 de pacienţi s-au prezentat cu diferite forme şi grade de expresie a sindromului de cauda equina. În cadrul studiului la 117 pacienţi s-a efectuat evaluarea neurofiziologică prin stimulodetecţie, completată de investigaţia cu ac-electrod în dinamică pre- şi postoperatorie. Examenul electrofiziologic a permis precizarea radiculei afectate şi determinarea gradului de afectare a acesteia, a permis de a efectua un diagnostic diferenţial cu alte patologii care sunt însoţite de radiculopatie şi lumbalgie, de a determina evoluţia indicilor electrofiziologici în rezultatul tratamentului chirurgical aplicat. După criteriul neuroimagistic pacienţii s-au repartizat în modul următor: RMN – 157 (48,3%), CT nativ – 86 (26,5%), CT-mielografie – 19 (5,8%), RMN şi CT – 48 (14,8%) şi mielografie – 15 (4,6%). După localizarea anatomică a herniei, evaluată neuroimagistic, pacienţii s-au repartizat în modul următor: la 189 (58,1%) pacienţi s-a constat prezenţa unei hernii discale paramediane, la 63 (19,4%) – localizare mediană, 65 (20,0%) de pacienţi au avut hernii postero-laterale, iar 8 (2,5%) pacienţi – hernii discale foraminale.

S-a intervenit chirurgical primar în 325 cazuri, şi repetat în 15 cazuri (13 recurenţe discale şi 2 revizii), în total 340 operaţii. Au fost înregistrate 52 (15,2%) de complicaţii operatorii. Rata recurenţelor a constituit 4,4%. Incidenţa FBSS sindromului a fost de 13,5% - 44 pacienţi. Au fost elaborate principiile de prevenire a apariţiei FBSS sindromului şi algoritmul de evaluare şi tratament a unui pacient cu asemenea situaţie clinică.

Pentru determinare eficienţei abordului interlaminar – interapofizar în cadrul studiului s-a efectuat o analiză comparativă a acestui abord cu laminectomia decompresivă clasică care a fost demonstrată prin utilizarea metodei statistice de ridit – analiză. În cadrul acestei metode a fost aplicată aprecierea integrală a rezultatelor postoperative folosind 14 criterii de bază, care a demonstrat superioritatea abordului interlaminar – interapofizar.

Eficienţa tratamentului a fost apreciată folosind criteriile de evaluare postoperatorie MacNab. Conform acestei scăli, s-au înregistrat rezultate excelente în 43,3% cazuri, bune în 38,5% cazuri, satisfăcătoare – 7,4% cazuri şi numai în 6,5% cazuri – nesatisfăcătoare. Scorul sumar al eficienţei tratamentului microneurochirurgical – 81,8% după scara MacNab. În acelaşi timp s-a constatat că la pacienţii cu hernii mediane şi cei cu CES la prezentare se înregistrează un procent mult mai mare al rezultatelor nesatisfăcătoare (16,7%), iar procentul persoanelor dizabilitate şi inapte de muncă ajunge, după datele noastre, la 41,1% în acest grup de pacienţi.

Concluzii: metoda microchirurgicală este o metodă sigură şi eficientă (scor MacNab al eficienţei – 81,8%), şi poate fi pe larg indicată în tratamentul chirurgical al pacienţilor cu hernii discale lombare de orice localizare. Folosirea metodei este însoţită de un număr redus de complicaţii (15,2%), a ratei recurenţelor (4,4%) şi a incidenţei apariţiei „sindromului de chirurgie lombară nereuşită” (13,5%). Pacienţii cu hernii mediane şi sindrom de cauda equina acut trebuie operaţi în primele 24 – 48 ore pentru obţinerea unor rezultate clinice mai bune la distanţă, iar abordul interlaminar – interapofizar reprezintă o alternativă eficientă pentru decompresia largă a canalului spinal, dar cu păstrarea integrităţii osoase a peretelui posterior a canalului.

Cuprins


CAPITOLUL I. Revista literaturii
  • 1.1 Problema durerii lombare şi sciaticii în aspect socioeconomic
  • 1.2 Patogeneza proceselor care provoacă sindroame dolore neurocompresionale în regiunea lombosacrală
  • 1.3 Mecanisme de dezvoltare a sindroamelor dolore în regiunea lombosacrală
    • Durerea provocată de compresiunea structurilor nervoase
    • Claudicaţia intermitentă
    • Durerea fără compresiunea structurilor nervoase
    • Sindromul de fasetă articulară
    • Durerea vertebrală reflexă
    • Durerea miofascială
    • Durerea reflectată de la structurile extramedulare
  • 1.4 Examenul electromiografic (EMG)
  • 1.5 Diagnosticul neuroimagistic al modificărilor degenerativ – distrofice şi a herniei discale lombare
    • Radiografia coloanei lombare
    • Tomografia computerizată
    • Mielografie
    • RMN
  • 1.6 Hernia de disc mediană
  • 1.7 Opţiuni de tratament în hernia de disc lombar

CAPITOLUL II. Materialul şi metode de cercetare
  • 2.1 Caracteristica generală a pacienţilor din loturile de studiu
  • 2.2 Metodele de studiu roimagistica
  • 2.3 Examenul clinic general şi examenul neurologic
  • Examen electrofiziologic
  • Neuroimagistica
    • Modificările imagistice a discului intervertebral. Clasificare generală.
  • 2.4 Metodele chirurgicale utilizate pentru tratamentul pacienţilor incluşi în studiu
  • Metodele de evaluare statistică a rezultatelor obţinute

CAPITOLUL III. Clinica herniei de disc lombare
  • Durerea lombară
  • Sindromul de suferinţă vertebrală
  • Sindromul radicular sciatic
  • Manevre de elongaţie
  • Tulburări de sensibilitate obiective
  • Tulburări ale motilităţii
  • Forme clinice
  • Forme clinice particulare
  • Hernia de disc mediană
  • Sindromul de „cauda equina"

CAPITOLUL IV. Tratamentul microneurochirurgical al herniei de disc lombare. Tehnică şi particularităţi
  • Tehnici chirurgicale folosite în studiu
  • Tehnica dischectomiei microneurochirurgicale interlaminare unilaterale
    • Intubaţia şi poziţionarea pacienţilor
    • Pregătirea cîmpului operator şi reperajul nivelului operator
  • Hemilaminectomia
  • Laminectomia decompresivă
  • Abordul interlaminar – interapofizar
  • Complicaţii perioperatorii şi managementul lor
    • Clasificare
  • Managementul complicaţiilor

CAPITOLUL V. Rezultatele tratamentului microneurochirurgical al pacienţilor cu hernii de disc lombare
  • Determinarea particularităţilor de evoluţie postoperatorie
  • Evaluarea eficienţei abordului interlaminar – interapofizar
  • Evaluarea neurofiziologică perioperatorie
  • Sindrom de chirurgie lombară nereuşită
  • Managementului şi profilaxia complicaţiilor şi FBSS sindromului în chirurgia hernie de disc lombare
  • Studierea particularităţilor clinicoimagistice şi de evoluţie a herniilor discale lombare mediane
  • Evaluare postoperatorie după scala MacNab
  • Particularităţi ale tratamentului microchirurgical al herniilor discale lombare