Comisia de atestare
Comisia de acreditare
Comisiile de experţi
Dispoziţii, instrucţiuni
Acte normative
PREGĂTIREA CADRELOR
Nomenclator
Instituţii
Consilii
Seminare
Teze		 Conducători de doctorat
Deţinători de grad
Doctoranzi
Postdoctoranzi
CNAA logo

 română | русский | english


Caracteristica comparativă a eficacităţii metodelor de profilaxie şi tratament a hemoragiilor din varicele esofagiene şi gastrice în hipertensiunea portală


Autor: Mişin Igor
Gradul:doctor habilitat în medicină
Specialităţi: 14.00.27 - Chirurgie
14.00.27 - Chirurgie
Anul:2008
Consultant ştiinţific: Gheorghe Ghidirim
doctor habilitat, profesor universitar, Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie "Nicolae Testemiţanu"
Instituţia:
CSS:

Statut

Teza a fost susţinută pe 26 ianuarie 2008 în CSS
şi aprobată de CNAA pe 28 februarie 2008

Autoreferat

Adobe PDF document – 2.98 Mb / în română

Teza

CZU 616.36-004+616.149-008.341.1]-089.168-06+616.149.1+616.145.7]-007.64-005.1-02-08

Adobe PDF document 7.81 Mb / în română
274 pagini

Cuvinte Cheie

hipertensiune portală, dilatarea varicoasă a venelor esofagiene şi gastrice, hemoragie, profilaxie şi tratament, scleroterapie endoscopică, ligaturare endoscopică, deconectare azygo-portală, splenectomie, splina aberantă

Adnotare

Scopul lucrării – ameliorarea rezultatelor tratamentului, precum şi sporirea eficacităţii profilaxiei primare şi secundare a hemoragiilor din VE şi G în baza elaborării, perfecţionării şi aprecierii comparative a tehnicii intervenţiilor endoscopice, chirurgicale şi combinate.

Rezultatele cercetărilor anatomo-topografice. A fost demonstrată prezenţa venelor perforante în condiţii de HP nu doar în treimea inferioară ci şi în treimea medie a esofagului (n:3.9±0.2 vs. 2.6±0.3, p<0.05; Ø:1.88±0.1 vs. 1.52±0.1 mm, p>0.05). În premieră a fost demonstrat că în cazul asocierii VE şi G (Sarin I), distal de joncţiunea esofago-gastrică se observă o formaţiune anatomică permanentă – VP de calibru semnificativ, ramura anterioară a venei coronariene gastrice. A fost demonstrat că stigmatele endoscopice de „pată roşie” (RCS) sunt localizate strict pe VP.

Studiile clinice. A fost efectuată analiza prospectivă a rezultatelor investigaţiilor şi tratamentului a 263 pacienţi cu HP şi VE şi G. Cauza HP: CH (n=222), CH+CHC(n=13), CH+TSP(n=19), TSP(n=8) şi HPI(n=1). Clasa funcţională Child-Pugh: „A”-29, „B”-109 , „C”- 125. Metodele de tratament: STE cu AF sau CTr (n=56), LE cu inele (n=206), LE cu endoloop(n=7), CE (n=7) şi DAP (n=52). Intervenţiile endoscopice solitare au fost efectuate în 188 (71.5%) cazuri, iar cele combinate în – 23 (8.7%). Intervenţiile de DAP izolate în 16 (6.1%), iar în 36 (13.7%)– în combinare cu metodele endoscopice de tratament (STE, LE, CE). Termenii de efectuare a intervenţiilor: profilaxia primară (n=64) şi secundară (n=38), urgente (n=161). Terminologia, tactica şi criteriilor de eficacitate a metodelor corespund Conferinţelor Internaţionale de Consens Baveno I-IV.

A fost demonstrat că pentru selectarea pacienţilor pentru profilaxia primei hemoragii variceale este mai raţională utilizarea indicilor combinaţi de tip NIEC (>40 puncte). A fost demonstrat că LE şi intervenţiile de DAP extinsă sunt cele mai efective metode de eradicare profilactică a VE şi G, influenţând favorabil termenii de supravieţuire a pacienţilor, îndeosebi în clasa Child-Pugh „А” (p<0.001, după Kaplan-Meier). Au fost argumentate aspectele teoretice, metodologice şi tehnice ale STE cu utilizarea AF şi CTr. A fost argumentată din puncte de vedere patogenetic utilizarea AF pentru hemostaza (eficacitate de 92.8%) hemoragiilor variceale active din VE şi G. Au fost demonstrate avantajele de bază ale STE cu AF în cazul hemoragiilor din VE şi G care includ: a) asigurarea hemostazei fiziologice în baza posibilităţii imitării stadiile finale ale sistemului de coagulare la un nivel oncentraţional sporit; b) posibilitatea umplerii lumenului variceal (Cw-Th); c) absenţa complicaţiilor de caracter local caracteristice pentru sclerozantele standarde; d) caracterul local al trombogenezei în VE.

A fost demonstrat că LE cu inele este metoda de elecţie, fiind cea mai efectivă pentru hemostază (eficacitate – 97.8%) şi profilaxia hemoragiilor variceale. A fost stabilit că factorii nefavorabili ai recidivei hemoragiei sunt: hemoragia de grad III şi IV (p<0.001), pacienţii din clasa funcţională Child-Pugh „С” (p<0.001), hemoragie activă la momentul hemostazei endoscopice (p<0.05), intensitatea redusă a LE (< de 5 inele) (p<0.05), precum şi valoarea indicelui Rockall (7.56±0.3 vs. 5.01±0.2, p<0.001).

În premieră a fost demonstrat că colabarea proximală a VE în treimea medie a esofagului în cadrul LE porţiunii distale (74.3%) mărturiseşte despre prezenţa fluxului preponderent vertical prin flebectazii fiind un factor favoabil asociat cu absenţa de durată a recidivei VE. A fost observată eficacitatea sporită a LE cu inele asupra eradicării VE (F0, RCS (-) - 79.5%; indexul Nakase -3.32±0.03 vs. 0.5±0.05, (p<0.001). În premieră au fost studiate în ordine cronologică modificările morfologice esofagiene după LE a VE. A fost demonstrat că modificările evolutive în locurile ligaturărilor şi termenele de detaşare a inelelor în condiţii clinice nu corespund datelor studiilor experimentale. A fost demonstrat că detaşarea precoce a inelelor (1.9%) este asociată cu risc sporit de hemoragie din VE din cauza lipsei trombogenezei finalizate în lumenul flebectaziilor. A fost stabilit că factorii nefavorabili care sporesc riscul acestei complicaţii sunt efectuarea LE în condiţiile hemoragiei variceale active (B1a+1b) precum şi clasa funcţională a pacienţilor după Child-Pugh („C”). A fost demonstrat că LE cu mini-loop posedă un şir de avantaje faţă de alte metode de tratament al VE şi G. A fost stabilit că CE posedă semnificaţie redusă în tratamentul VE din cauza unor imperfecţiuni de ordin tehnic, fiind indicată preponderent în tratamentul flebectaziilor segmentare şi mici (F1, RCS+).

A fost demonstrat că intervenţiile de DAP extinsă prezintă avantaje semnificative comparativ cu cele limitate referitor la eradicarea VE şi G (flebectazii reziduale - 32.5% vs. 100% p<0.001; indicele Nakase p/o – 0.48±0.12 vs. 1.86±0.26, p<0.01). A fost demonstrat că componentul esenţial al intervenţiilor de DAP este devascularizarea paraesofagogastrică şi nu întreruperea fluxului sangvin intramural. A fost demonstrat că intervenţia Hassab-Paquet în combinare cu LE postoperatorie reprezintă o alternativă echivalentă transecţiei esofagiene transabdominale (Sugiura-Futagawa), fiind însoţită de risc redus al complicaţiilor. În premieră au fost studiate modificările structurale şi funcţionale precum şi semnificaţia hematologică a SA în condiţiile CH şi HP. Pentru prima dată în literatura mondială au fost publicate datele referitor la posibilitatea recidivei hipersplenismului în perioada postoperatorie la distanţă după DAP şi SE, condiţionată de SA. A fost demonstrat că ŞPSS hemodinamic semnificative (Ø ≥ 5mm) nu reprezintă mecanism de protecţie în profilaxia dezvoltării VE şi a hemoragiilor variceale. Este demonstrat că ligaturarea acestora în cadrul DAP şi SE reprezintă o etapă patogenetic argumentată de lichidare a fluxului sangvin portal hepatofugal şi trebuie considerată metodă de profilaxie şi tratament a encefalopatiei porto-sistemice. În premieră a fost demonstrat că factorul potenţial de bază pentru dezvoltarea trombozei sistemului portal în rezultatul DAP şi SE este concentraţia redusă de anticoagulant natural (antitrombina III - 76.5±1.5 vs. 84±5.1 (p<0.05), ceea ce reflectă rezerva funcţională hepatică redusă (A vs. B:p<0.05, B vs. C: p<0.01, A vs. C: p<0.001).

Au fost standardizate abordurile tactice, standardizarea stigmatelor hemoragiei, precum şi utilizarea raţională a metodelor elaborate şi perfecţionate de tratament endoscopic şi chirurgical, fapt ce a permis reducerea letalităţii în cazul hemoragiilor variceale esofagiene şi gastrice până la 18.01% (29/161), toate cazurile de deces fiind raportate la clasa funcţională Child-Pugh „C”. În acest grup letalitatea a constituit 31.5% (29/92), iar în grupele de pacienţi compensaţi şi subcompensaţi nu au fost înregistrate decese („С” vs. „A” vs. „B”, p<0.001). A fost stabilit că potenţialii factori care influenţează negativ letalitatea spitalicească în caz de hemoragii variceale sunt următorii: clasa funcţională Child-Pugh „С” (p<0.001) şi recidiva hemoragiei (p<0.001).

Cuprins


CAPITOLUL 1. Concepţiile contemporane de anatomie, patogeneză şi tratament al varicelor esofagogastrice (revista literaturii)
  • 1.1. Particularităţile anatomice şi patogenetice ale varicelor tractului gastro-intestinal.
  • 1.2. Metodele farmacologice de profilaxie şi tratament a hemoragiilor din varicele esofagogastrice.
  • 1.3. Scleroterapia endoscopică în tratamentul varicelor esofagiene şi gastrice.
  • 1.4. Tratamentul endoscopic al varicelor esofagiene şi gastrice prin metode mecanice (inele, ligaturi şi hemoclipse)
  • 1.5. Evoluţia concepţiei de utilizare a intervenţiilor de deconectare azygo-portală în tratamentul varicelor esofago-gastrice.

CAPITOLUL 2. Materialele şi metodele cercetării.
  • 2.1. Caracteristica materialului clinic.
  • 2.2. Caracteristica generală a metodelor de laborator şi instrumentale
  • de investigaţie.

CAPITOLUL 3. Particularităţile anatomice ale plexurilor venoase esofagiene şi gastrice în condiţiile hipertensiunii portale
  • 3.1. Metodologia cercetărilor anatomo-topografice
  • 3.2. Particularităţile anatomice ale plex urilor venoase esofagiene şi gastrice în condiţiile hipertensiunii portale

CAPITOLUL 4. Principiile generale de profilaxie şi tratament al hemoragiilor variceale esofagiene şi gastrice
  • 4.1. Criteriile de selectare a pacienţilor pentru diferite metode de profilaxie a primei hemoragii din varicele esofagiene şi gastrice.
  • 4.2. Aspecte tactice de tratament a hemoragiilor variceale acute. Abordul raţional şi succesivitatea utilizării metodelor de hemostază
  • 4.3. Potenţialii factori de risc ai recidivei hemoragiei şi letalităţii în cazul hemoragiilor din varicele esofagiene şi gastrice .

CAPITOLUL 5. Scleroterapia endoscopică a varicelor esofagiene şi gastrice cu utilizarea preparatelor cu trombină.
  • 5.1. Aspectele tehnice şi rezultatele scleroterapiei endoscopice a varicelor esofagiene cu utilizarea preparatelor trombinice.
  • 5.2. Sistemul de hemostază şi evoluţia flebectaziilor în rezultatul tratamentului endoscopic cu preparate trombinice al varicelor esofagiene.

CAPITOLUL 6. Metode endoscopice mecanice de tratament al varicelor esofago - gastrice.
  • 6.1. Rezultatele imediate ale ligaturării endoscopice a varicelor esofagiene şi gastrice cu aplicarea inelelor.
  • 6.2. Ligaturarea varicelor esofagiene cu ligaturi de nailon (mini-loop).
  • 6.3. Clamparea endoscopică a varicelor esofagiene cu aplicarea clipselor emostatice.
  • 6.4. Modificările morfologice din peretele esofagian după ligaturarea endoscopică a varicelor esofagiene.
  • 6.5. Evoluţia varicelor „ectopice” pe parcursul tratamentului varicelor esofagiene în hipertensiunea portală prehepatică.
  • 6.6. Rezultate la distanţă de utilizare a diferitor variante de ligaturare endoscopică a varicelor esofagiene şi gastrice.

CAPITOLUL 7. Deconectarea azygo-portală transabdominală în tratamentul varicelor esofagiene şi gastrice
  • 7.1. Variante şi particularităţi tehnice de efectuare a deconectării azygo-portale în tratamentul varicelor esofagiene şi gastrice la pacienţii
  • 7.2. Indicaţii, aspecte tehnice şi rezultatele splenectomiei în cadrul intervenţiilor de deconectare azygo-portală.
  • 7.3. Semnificaţia chirurgicală şi hematologică a splinei aberante în ciroza hepatică şi hipertensiunea portală.
  • 7.4. Particularităţile hemodinamicii portale şi corecţiei chirurgicale a complicaţiilor cirozei hepatice asociate cu şunturi porto-sistemice spontane, hemodinamic semnificative.
  • 7.5. Influenţa diverselor metode de deconectare azygo-portală asupra varicelor esofagiene şi gastrice. Particularităţile aspectului endoscopic, radiologic şi scintigrafic ale esofagului postoperator
  • 7.6. Complicaţiile după intervenţiile de deconectare azygo-portală şi splenectomie: factorii de risc, profilaxia şi tratamentul.
  • 7.7 Rezultatele la distanţă a intervenţiilor de deconectare azygo-portală şi splenectomie.