Comisia de atestare
Comisia de acreditare
Comisiile de experţi
Dispoziţii, instrucţiuni
Acte normative
Nomenclator
Instituţii
Consilii
Seminare
Teze
Conducători de doctorat
Deţinători de grad
Doctoranzi
Postdoctoranzi
CNAA logo

 română | русский | english


Sepsisul chirurgical. Actualităţi etiopatogenetice şi modalităţi de ameliorare a rezultatelor tratamentului


Autor: Ion Balica
Gradul:doctor habilitat în medicină
Specialitatea: 14.00.27 - Chirurgie
Anul:2008
Consultant ştiinţific: Vladimir Hotineanu
doctor habilitat, profesor universitar, Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie "Nicolae Testemiţanu"
Instituţia:
CSS:

Statut

Teza a fost susţinută pe 23 aprilie 2008 în CSS
şi aprobată de CNAA pe 19 iunie 2008

Autoreferat

Adobe PDF document1.49 Mb / în română

Teza

CZU 617-089-06: 616.94-091-08

Adobe PDF document 16.00 Mb / în română
258 pagini


Cuvinte Cheie

sepsis chirurgical, citochine proinflamatorii, reacţie de fază acută, sepsis pulmonar, sepsis abdominal, sepsis tegumentar

Adnotare

Studiul este efectuat în baza analizei a 2003 pacienţi cu infecţii chirurgicale severe, trataţi în secţiile de chirurgie toracică, chirurgie abdominală septică, reanimare septică a Spitalului Clinic Republican, Chişinău în perioada anilor 1995-2005. Foile de observaţie au fost analizate în lumina Conferinţelor de Consens Internaţional 1991,2001. Ţelul lucrării a fost studiul particularităţilor clinice, diagnostice şi curative ale sepsisului chirurgical sever cu diverse focare primare pentru ameliorarea rezultatelor tratamentului. Repartiţia anatomică a pacienţilor din studiu a permis evidenţierea a 3 grupe: infecţii acute pleuro-pulmonare 1389(69,3%), peritonite postoperatorii şi pancreonecroze infectate 486/24,3%) şi infecţii ale pielii şi ţesutului subcutanat 128(6,4%). Din grupul total, prezenţa sepsisului a fost diagnosticată la 1330(66,4%) pacienţi, dintre care 968(72,8% din 1330) au avut sepsis sever (793 cu disfuncţie de organe şi 175 cu şoc septic).

Sumarul diagnostic include examenul clinic, radiologic pulmonar repetat, aprecierea parametrilor biochimici, imunologici, a citochinelor TNFalfa şi IL-6, a reactanţilor de fază acută(proteina C reactantă, haptoglobina, properdina B, ceruloplasmina, catepsina G, alfa1antitripsina, moleculele de masă medie, a substanţelor necrotice) în apele de lavaj bronhoalveolar şi în serul sanguin la pacienţii cu inflamaţii şi distrucţii pulmonare, la pacienţii cu peritonite postoperatorii, pancreonecroze infectate, infecţii tegumentare. S-au efectuat examinări bacteriologice dinamice din focarele primare şi secundare, în cazurile letale s-au examinat morfologic organele-sediu al focarelor primare şi metastatice.

În lotul general de studiu au predominat bărbaţii(73%), vărsta medie a pacienţilor fiind 42,4±2,5 ani. Peste 1/3 din bolnavii cu sepsis sever au prezentat patologii asociate grave( scorul Charlson >6), inclusiv etilism cronic, diabet zaharat, ciroză hepatică. Severitatea sepsisului a fost atestată de valorile indicelui Calf-Calif >13, APACHE II >20, SAPS II >38, iar disfuncţia de organe prin scorul MOFS >3 şi SOFA >7. În focarele primare în grupul total de studiu au predominat monoculturile gram-negative, urmate de microorganismele gram-pozitive. Hemocultura a fost pozitivă la 15,4% pacienţi. Cel mai frecvent au fost afectaţi plămînii, atît la cei cu afectul unui organ, cît şi la cei cu insuficienţă poliorganică. În ordine descrescîndă, după plămîni, urmează afectul renal, hepatic, tractul gastrointestinal, creerul. Şocul septic a fost atestat la 9% pacienţi, mai frecvent la pacienţii cu distrucţii pulmonare acute.

Studiul a stabilit diferenţe în tabloul clinic, în evoluţia şi managementul sepsisului sever cu focare primare de localizare diversă. Astfel, grupul pacienţilor cu sepsis pleuropulmonar a constat din bolnavi cu pneumonii acute cu evoluţie severă( 62), pacienţii cu distrucţii pulmonare acute gangrenoase(1029), cu empiem pleural acut(298). Peste 77% din acest grup au fost bărbaţi, cu vîrsta medie 46,3± 1,2 ani. La 28% din ei era prezent etilismul cronic. Examenul bacteriologic al puroiului din abcese gangrenoase a demonstrat prezenţa anaerobilor neclostridieni la 44% dintre pacienţii cu abcese gangrenoase. Studiul apelor de lavaj bronhoalveolar la pacienţii cu pneumonii şi abcese pulmonare a evidenţiat prezenţa alveolitei neutrofile, mai intensă la cei cu distrucţii. În parenchimul pulmonar, studiul apelor de lavaj bronhoalveolar a stabilit prezenţa TNFalfa şi a properdinei B. La pacienţii cu distrucţii pulmonare acute se remarcă creşterea concentraţiei plasmatice a PCR, haptoglobinei, ceruloplasminei, catepsinei G, alfa1antitripsinei, IL-6, TNFalfa, ceea ce demonstrează prezenţa reacţiei de fază acută. La toţi pacienţii cu DPA este stabilită creşterea concentraţiei imunoglobulinelor A,M,G şi a CH50, în grupul decedaţilor nivelul plasmatic al imunoglobulinelor şi al CH50 scade. Valorile CIC sunt majorate la pacienţii cu DPA şi rămîn înalte la decedaţi. Semnificaţie statistică are diminuarea Ttotal şi majorarea Blimf. la pacienţii cu DPAvs martori. Măsura răspunsului organismului la pacienţii cu sepsis pulmonar este caracterizată de valorile ILI >14, APACHE II >20, SAPS II >37, MOSF, SOFA. Afectul extrapulmonar este observat în rinichi, ficat, creer, sistemul hematologic.

Grupul pacienţilor cu sepsis abdominal este alcătuit din pacienţii cu peritonite postoperatorii şi pancreonecroze infectate, dintre care 24% au evoluat ca sepsis, 68% ca sepsis sever şi 8% ca şoc septic.Pentru pacienţii din acest grup este caracteristic afectul pulmonar, depistat la 54% din cei cu peritonite postoperatorii şi la 87% din bolnavii cu pancreonecroze infectate. Pleuropneumopatiile în acest grup de pacienţi au apărut în intervalul de 2-50 zile şi au valoare diagnostică şi prognostică în sepsisul abdominal. În grupul acesta predomină sexul masculin, cu vîrsta medie 45 ani, pacienţii din acest grup suferind în mediu 3-4 relaparotomii. Pacienţii cu ciroză hepatică(scorul Charlson >6) sunt predispuşi evoluţiei septice a peritonitei. Parametrii severităţii dereglărilor fiziologice sunt următorii: ILI >11, APACHE II >23, SAPS II>37, MOSF >4, SOFA >8.

Pacienţii cu infecţiile pielii şi a ţesuturilor moi au evoluat ca sepsis în 37,5% cazuri, ca sepsis sever în 62,5% cazuri ( inclusiv ca şoc septic în 20,3% cazuri). Pentru acest grup este caracteristică frecvenţa bacteriemiilor stafilococice( 95,6% la supravieţuitori şi 36% la decedaţi). La 1/3 din pacienţii acestui grup s-a depistat prezenţa mecanismului de embolism septic din focarul primar şi cele secundare( tromboflebită purulentă regională, endocardită bacteriană acută). Severitatea sepsisului în acest grup este atestată prin valorile APACHE II >17, SAPS II >32, MOSF >3, SOFA >6.

Studiul factorilor de risc mortal permite elucidarea modalităţilor de ameliorare a rezultatelor tratamentului sepsisului chirurgical sever în condiţiile clinice actuale, printre care se remarcă monitorizarea parametrilor SRIS la toţi pacienţii cu afecţiuni inflamatorii/purulente chirurgicale acute, transferul imediat al pacienţilor cu diagnosticul stabilit de sepsis în secţiile de terapie intensivă, asanarea focarului primar şi a celor secundare, antibioterapie adecvată, evitarea maximală a reintervenţiilor şi a ventilaţiei mecanice, respectarea strictă a prevederilor ghidului internaţional de management al sepsisului sever/şocului septic, externarea rapidă din secţiile de terapie intensivă.

Cuprins


CAPITOLUL 1. Revista literaturii
  • 1.1. Evoluţia concepţiei de infecţie generalizată şi a sepsisului chirurgical
  • 1.1.1. Epidemiologia sepsisului chirurgical
  • 1.1.2. Manifestări clinice şi diagnosticul curent al sepsisului
  • 1.1.3. Actualităţi etiologice şi patogenetice în sepsisul contemporan
  • 1.2. Metode obiective de determinare a stărilor severe şi diagnosticul sepsisului
  • 1.3. Tratamentul contemporan al infecţiei generalizate

CAPITOLUL 2. Caracteristica materialului clinic şi metodele de investigaţie

CAPITOLUL 3. Clinica şi tratamentul sepsisului pulmonar

CAPITOLUL 4. Diagnosticul şi tratamentul schimbărilor pulmonare în sepsisul abdominal

CAPITOLUL 5. Afectarea pulmonară în sepsisul pancreatogen

CAPITOLUL 6. Răsunetul pulmonar în sepsisul ţesuturilor moi

CAPITOLUL 7. Rezultatele tratamentului sepsisului chirurgical, pulmonar, peritoneal, pancreatogen, tegumentar

CAPITOLUL 8. Sinteza rezultatelor obţinute