română | русский | english

Autor: PLEŞCAN Tatiana Gradul: doctor în medicină Specialitatea:  14.00.16 - Fiziologie normală şi patologică Anul: 2022 Conducător ştiinţific: Mihai Gavriliuc doctor habilitat, profesor universitar, Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie "Nicolae Testemiţanu" Instituţia: Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie "Nicolae Testemiţanu"

Statut Teza a fost susţinută pe 5 mai 2022 în CSS şi aprobată de CNAA pe 1 iulie 2022 Autoreferat – 8.28 Mb / în română – 7.94 Mb / în engleză Teza CZU 616.831-005.1/.4-073.756.8-037(043.2) 16.00 Mb / în engleză 206 pagini

Cuvinte Cheie

Adnotare

Scopul lucrării a constat în determinarea posibilităților examenului de perfuzie prin tomografie computerizată în stabilirea diagnosticului timpuriu (0-24 de ore de la debutul manifestărilor clinice) și prognosticului evoluției pacienților cu date clinice-anamnestice sugestive pentru accident vascular cerebral ischemic acut.

Pentru realizarea scopului au fost stipulate următoarele obiective generale ale tezei:
1. Studierea parametrilor de perfuzie cerebrală prin tomografie computerizată la pacienții cu ischemie cerebrală acută în perioada ferestrei terapeutice și până la 24 de ore de la debutul manifestărilor clinice.
2. Analizarea corelației dintre indicii de Perfuzie TC și volumul de infarct cerebral constituit determinat prin TC nativă vis-a-vis de manifestările clinice si rezultat la externare la pacienții cu accident vascular cerebral ischemic acut.
3. Identificarea modificărilor imagistice susceptibile riscului transformării hemoragice a infarctului cerebral și studierea modificării permeabilității barierei hemato-encefalice la pacienții cu infarct ischemic cerebral acut examinați prin Perfuzie TC.
4. Evaluarea specificității indicilor Perfuziei computer-tomografice în AVC ischemic acut la internare și în faza subacută în corelare cu date clinice-anamnestice și rezultatul funcțional la pacienții cu stenoză semnificativă a arterei carotide interne.
5. Analiza parametrilor microcirculației cerebrale în diferite faze evolutive ale ischemiei cerebrale acute prin Perfuzie TC în dinamică.

Metodologia generală a cercetăriia fost elaborată în baza publicațiilor autorilor autohtoni [8, 9] şi de peste hotare [4, 10]. Pentru cercetarea şi soluționarea problemelor abordate în teză am utilizat metodele: epidemiologică analitică, istorică, clinică, anamnestică, paraclinică, statistică, matematică, de monitorizare şi evaluare.

Lucrarea reprezintă un studiu clinic prospectiv controlat care include analiza metodelor de diagnostic urgent clinic, tomografie computerizată non-contrast și perfuzie cerebrală prin tomografie computerizată la bolnavii cu infarct cerebral ischemic acut. Au fost estimați prospectiv comparativ indicatorii clinici-anamnestici principali și s-a determinat modelul riscului de transformarea hemoragică a nucleului de infarct cerebral.

Cercetările au fost realizate în secțiile clinice și departamentul de investii imagistice ale Instituției Medico-Sanitare Publice Institutul de Neurologie și Neurochirurgie „Diomid Gherman”. Imagistica prin tomografie computerizată cerebrală a fost efectuată și analizată de autor, neuroradiolog cu experiență de 12 ani, inclusiv 8 ani în imagistica infarctului cereral.

Inovația științifică a rezultatelor obținute.
1. În premieră în Republica Moldova au fost determinate indicațiile de urgență de efectuare a examenului de Perfuzie TC la bolnavii cu AVC ischemic acut, care au depășit fereastra terapeutică cu aplicare clinică a metodei.
2. În premieră au fost identificați factorii imagistici susceptibili pentru prognozarea riscului transformării hemoragice a infarctului ischemic cerebral, nu numai în harta permeabilității barierei hemato-encefalice, dar și în alți parametri patofiziologici (MTT- mean transit time, PEIpositive enhancement integral, MSI- mean slope of increase).
3. În baza evaluării parametrilor imagistici în corelație cu manifestările clinice a fost prognozat volumul leziunii parenchimatoase ischemice constituite și evidențiați factori imagistici cu valoare prognostică pentru rezultatul clinic la externare. Pentru prima dată s-a demonstrat evoluția „benignă” a indicilor de Perfuzie prin TC la bolnavii cu AVC ischemic acut și stenoză semnificativă a arterei carotide interne.
4. Pentru prima data la nivel mondial au fost analizați parametri „non-standard” a microcirculației cerebrale (MTT- mean transit time, PEI- positive enhancement integral, MSI¬- mean slope of increase) împreună cu indicii perfuzionali de bază în zona ischemiei – 233 de parametri cantitativi.
5. Au fost analizate dereglările perfuzionale relative și absolute în afara zonei ischemice (în întreaga emisferă afectată, arii infra/supratentoriale analizate în întregime) în vederea prognozării riscului de transformare hemoragică, aprecierii corelărilor cu rezultatul clinic, evidențierii diferențelor în macro- și microcirculația sangvină cerebrală la pacienții cu și fără stenoză severă carotidiană în diferite faze evolutive ale AVC ischemic acut (fiind posibil un factor component al fenomenului de precondiționare ischemică cerebrală). Foarte puține studii au analizat valorile absolute perfuzionale, majoritatea utilizează numai valorile relative (% din emisfera sănătoasă).
6. A fost elaborată metoda de calculare volumului leziunilor conform zonelor cerebrale din regiunea ASPECTS (Alberta Stroke Program Early Computed Tomography Score) și metoda „whole brain”. In cadrul proiectului de cercetare a fost elaborată o metodă nouă de analiză investigațiilor radiologice „Raportul radiologic standard pentru descrierea Accidentului Vascular Cerebral ischemic in IRM sau CT”. Metode noi au fost aprobate la ședința Catedrei de radiologie și imagistică, realizate Certificate de inovator, Acte de implementare, Certificate de Drept de Autor AGEPI.
7. Pentru prima dată au fost identificate 4 tipuri de microcirculație în parenchimul cerebral, care se dezvoltă în diferite proporții și combinații în faza subacută a AVC ischemic acut: 1) leziunea constituită (indicii perfuzionali corespund nucleului infarctului), 2) hipoperfuzie moderată sau arii de hibernare cerebrală (indicii perfuzionali corespund hipoperfuziei persistente), 3) hiperperfuzie, 4) perfuzie normală. Arii de penumbră persistă în regiunile adiacente leziunii constituite: în Perfuzie TC de control au fost semnificativ mai des întâlnite și volumul lor a fost mai mare la pacienții cu stenoza arterei carotide interne ≥70%, comparativ cu pacienții fără stenoză (pentru bazinul vascular afectat 15,06±3,0% și 7,84±1,6%, respectiv; p=0,039 și pentru creierul întreg – scorul ”whole brain” – 19,39±4,4% și 10,06±1,9%, respectiv; p=0,028).
8. Am identificat că deteriorarea barierei hemato-encefalice corelează statistic semnificativ cu rezultatul clinic la externare, îndeosebi cu riscul decesului și scorul mRS nefavorabil. Aceasta este caracteristic nu doar pentru un parametru, dar pentru toți indicii măsurați în permeabilitatea barierei hemato-encefalice – harta perfuzională PS (Permeability Surface) absolută (ml/100g/min) și relativă (% versus emisfera sănătoasă) în penumbră și în toată emisfera afectată, indiferent de prezența transformarii hemoragice. Astfel, nu numai transformare hemoragică a contribuit la afectarea stării clinice, dar și deteriorarea barierei hemato-encefalice de sine stătător, care poate fi simplu calculată prin Perfuzie TC din primele ore ale ocluziei arteriale cerebrale.
Pentru aplicarea în practica medicală pe viitor, aceste date pot contribui la dezvoltarea mai activă și aplicarea posibililor agenți de protecție sau stabilizare a barierei hemato-encefalice cu potențial de reducere a mortalității sau deficitului neurologic funcțional profund, si nu numai prin reducerea ratei de transformarea hemoragică a infarctului ischemic cerebral, dar și prin prevenirea altor căi moleculare patologice la nivelul Barierei HE.

Semnificația aplicativă a studiului. Perfuzie CT oferă rapid parametri importanți care cresc semnificativ precizia diagnosticului de ischemie acută, indiferent de localizarea afecțiunii (circulația anterioară sau circulația posterioară), prezic rezultatul maladiei, prezintă informații despre permeabilitatea barierei hemato-encefalice și posibilitatea transformării hemoragice, permit selectarea corectă a pacienților pentru tratamentul de reperfuzie.

Cuprins

Referenţi Oficiali

• Ion Codreanu
  doctor habilitat, conferenţiar universitar
• Florin Birsasteanu
  profesor universitar, medic primar radiolog, UMF “Victor Babeș” Timișoara, România
• Eugeniu Condrea
  doctor în științe medicale, neurolog, Kliniken Schmieder, or. Kliniken, Germania

Membrii Consiliului Ştiintific

• Ion Moldovanu, preşedinte
  doctor habilitat, profesor universitar, Instituţia medico-sanitară publică Institutul de Neurologie si Neurochirurgie
• Stanislav Groppa,
  doctor habilitat, profesor universitar, Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie "Nicolae Testemiţanu"
• Mihai Gavriliuc,
  doctor habilitat, profesor universitar, Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie "Nicolae Testemiţanu"
• Vitalie Lisnic ,
  doctor habilitat, profesor universitar, Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie "Nicolae Testemiţanu"
• Simion Marga,
  doctor, conferenţiar universitar
• Victor Vovc,
  doctor habilitat, profesor universitar, Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie "Nicolae Testemiţanu"
• Eremei Zota,
  doctor, conferenţiar universitar
• Alexandru Gasnas,
  doctor

 Teze

[...] Acte Normative